概述

　　幼年類風濕性關節(jié)炎（juvenile rhe-umatoid arthritis，JRA）是小兒時期常見的結締組織病，以慢性關節(jié)滑膜炎為其主要特點，并伴有不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結腫大、胸膜炎及心包炎等全身癥狀和內(nèi)臟損害。多數(shù)預后良好，少數(shù)可發(fā)展為慢性過程，導致關節(jié)畸形和功能障礙，病死率約1%.發(fā)病年齡多見于2-3歲和9-12歲，男女性別與類型有關。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、感染因素曾有報道指出細菌如鏈球菌、耶爾森菌、志賀菌、空腸彎曲菌、沙門菌屬等，病毒如細小病毒B19、風疹、EB病毒等，支原體和衣原體感染與本病有關，但都不能證實是誘導本病的直接原因。

　　二、免疫因素以下證據(jù)支持本病為自身免疫性疾?。?/P>

　　1、病人血清中存在類風濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應，形成免疫復合物，沉積于關節(jié)滑膜或血管壁，通過補體系統(tǒng)的激活，和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放，引起炎體組織損傷。

　　2、患者血清及關節(jié)滑膜中補體水平下降，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。

　　3、外周血CD4+T細胞克隆擴增。

　　4、炎癥性細胞因子明顯增高，尤以TH1類細胞因子為著。

　　三、遺傳因素關于遺傳學背景研究最多的是人類白細胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（特別是DR1*0401）、DR8（特別是DRB1*0801）、DR5（特別是DR1*1104）位點者是JRA的易發(fā)病人群。其他與JRA發(fā)病有關的HLA位點為HLA-DR6、HLA-A2等。

　　綜上所述，JRA的發(fā)病機制可能為細菌、病毒的特殊成分，如超抗原-熱休克蛋白作用于具有遺傳學背景的人群，通過具有可變區(qū)β鏈結構的T細胞受體（TCR），直接激活T細胞，使其活化、增殖和分泌大量炎癥性細胞因子，引起免疫損傷。

　　病理改變

　　典型病理改變?yōu)橐躁P節(jié)病變?yōu)橹?，呈慢性非化膿性滑膜炎。早期關節(jié)滑膜充血，水腫，伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出于關節(jié)腔中，滑膜炎繼續(xù)進展，進入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關節(jié)軟骨，并形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關節(jié)面相互粘連，關節(jié)腔為纖維組織所代替，引起關節(jié)強直、畸形或半脫位。兒童類風濕性關節(jié)炎很少發(fā)生關節(jié)破壞。胸膜、心包膜及腹膜可發(fā)生非特異性纖維素性漿膜炎。類風濕性皮疹的組織學改變?yōu)樯掀は滦⊙苎住?a href="http://cddzsc.cn/jibing/leifengshi/" target="_blank" title="類風濕" class="hotLink">類風濕結節(jié)的病理改變?yōu)榫鶆驘o結構的纖維素樣壞死，外周有類上皮細胞圍繞。

　　臨床表現(xiàn)

　　本病臨床表現(xiàn)各型極為不同。嬰幼兒全身癥狀主要表現(xiàn)為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現(xiàn)多發(fā)性關節(jié)炎或僅少數(shù)關節(jié)受累。根據(jù)起病最初半年的臨床表現(xiàn)，可分三型，對治療及預后有指導意義。

　　一、全身型全身型又名Still?。ㄟ^去曾用名變應性亞敗血癥）約占JRA得10%-20%，可發(fā)生于任何年齡，以幼年者多見，無形別差異。以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。

　　1、發(fā)熱呈弛張型，每日波動于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時熱退后患兒活動如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復發(fā)。

　　2、皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時出現(xiàn)，隨體溫的升降而時隱時現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結腫大，可伴有輕度肝功能異常。

　　3、約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。

　　4、此型患兒多數(shù)在發(fā)病時或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關節(jié)炎，大小關節(jié)均可受累，起病時由于全身癥狀重，關節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關節(jié)痛、肌痛或一過性關節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關節(jié)炎?；純嚎捎休p度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)病6個月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關節(jié)炎。

　　二、多關節(jié)炎型此型特點為慢性對稱性多發(fā)性關節(jié)炎，受累關節(jié)≥5個，尤以指趾小關節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關節(jié)，出現(xiàn)梭狀指。約1/2病兒頸椎關節(jié)受累，致頸部活動受限。顳頜關節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨）關節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運動障礙。關節(jié)癥狀反復發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關節(jié)僵直變形，關節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風濕因子陽性，于兒童晚期發(fā)病，關節(jié)炎較重，最終有一半以上病兒患嚴重關節(jié)炎。

　　三、少關節(jié)炎型受累關節(jié)不超過四個，以大關節(jié)為主。此型可分為二型：

　　1、少關節(jié)Ⅰ型：

　　女孩發(fā)病較男孩多，發(fā)病年齡多在4歲以前。膝、踝、肘關節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關節(jié)或個別指趾關節(jié)。若發(fā)病6個月內(nèi)受累關節(jié)不超過四個，則一般不發(fā)展為多關節(jié)炎型。關節(jié)炎可反復發(fā)作，但很少遺留嚴重功能障礙。此型病兒除關節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見于關節(jié)炎已靜止時。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關節(jié)炎型患者應每3～4月定期進行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。在關節(jié)炎發(fā)作期，患者可無關節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結腫大和輕度貧血等。

　　2、少關節(jié)Ⅱ型：

　　男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關節(jié)型類風濕病、強直性脊椎炎或Reiter氏綜合征（包括關節(jié)炎、尿道炎及結膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關節(jié)炎及骶髂關節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過性踝、腕、肘關節(jié)炎。經(jīng)過多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強直性脊椎炎。約75％患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查
    1、血常規(guī)在活動期常有貧血、白細胞增多（20，000～40，000之間較多見）及血沉明顯增快。白細胞最高可達60，000，并有核左移。血小板增高，在嚴重全身型可高達100萬。

　　2、急性蛋白血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應蛋白大都陽性。

　　3、免疫學異常在多關節(jié)炎型中類風濕因子陰性者有25％抗核抗體陽性，類風濕因子陽性者75％陽性，在少關節(jié)炎型I型中，60％抗核抗體陽性。有時可找到紅斑狼瘡細胞。類風濕因子是對IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細胞，凝集效價在1：32以上為陽性。幼年類風濕關節(jié)炎中類風濕因子陽性率低，僅在多關節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大（約8歲以上）的女孩中，以及關節(jié)癥狀嚴重者多見陽性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補體正?；蛟龈摺?/P>

　　二、特殊檢查
    1、X線檢查早期可見關節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質稀疏。晚期嚴重關節(jié)炎患者可見骨表面破壞，關節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應及關節(jié)半脫位等。

　　2、關節(jié)滑膜滲出液檢查外觀混濁或黃色清亮，可自行凝固，粘蛋白凝塊松散。白細胞增高，可達5，000～80，000/mm3，以多形核白細胞為主，蛋白增高，糖正?；驕p低，IgG、IgM增高，補體減低，細菌培養(yǎng)陰性。

　　3、骨同位素掃描、超聲波和CT、MRI均有助于發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)損害。

　　診斷

　　本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，采用排除診斷法，晚期關節(jié)損害已較突出，則診斷較易。凡全身癥狀或關節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，即應考慮為本病。結合實驗室免疫學、血常規(guī)檢查，關節(jié)滑膜滲出液檢查、X線、骨同位素掃描、超聲波和CT、MRI均有助于發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)損害。

　　鑒別診斷

　　早期病例應與急性化膿性感染、骨髓炎、敗血癥、化膿性關節(jié)炎、結核病、白血病及惡性腫瘤、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、病毒性關節(jié)炎相鑒別。另外，尚應與風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等膠原性疾病鑒別。與風濕熱相比，本病關節(jié)病變大都兩側對稱，也比較固定，游走性不如風濕性關節(jié)炎，皮下小結的發(fā)生率較少，并且很少發(fā)生心臟瓣膜病變。免疫缺陷病特別是選擇性IgA缺乏癥和先天性伴性隱性遺傳性低丙種球蛋白血癥可表現(xiàn)為類似類風濕性關節(jié)炎，應加鑒別。與扁平髖（coxa plana）病亦須鑒別，但類風濕關節(jié)炎很少從髖關節(jié)開始，亦不限于此處。

　　治療

　　一、治療目的
    1、保存關節(jié)功能和盡可能減輕關節(jié)外癥狀；

　　2、對患兒及其家屬進行心理支持，告知家長本病的慢性特征，要讓患兒與家長建立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證患兒正常的生長發(fā)育。

　　二、一般治療除急性發(fā)熱外，不宜過多的臥床休息。鼓勵患兒適當?shù)膮⒓舆\動，采用醫(yī)療體育、理療（如清晨熱浴、中藥熱浴可減輕晨僵）等措施減輕關節(jié)強直和軟組織攣縮。已有畸形者，可行矯形術如滑膜切除術、關節(jié)置換術及肌肉松解術。

　　三、抗JRA藥物治療
    1、非甾體抗炎藥 （NSAID）

　?、俨悸宸遥好咳談┝繛?0mg/kg，分 2-3 次服用；有胃腸不良反應和血清轉氨酶升高。

　　②萘普生：每日劑量為10-20 mg/kg，分2次服，出血時間延長、胃腸道不良反應與布洛芬相似；

　?、垭p氯芬酸（扶他林）：每日劑量為0.3-3 mg/kg，分2次服用；

　　④吲哚美辛：每日劑量為1-3 mg/kg，分 3 次服用，胃腸道反應較上述 3 種藥物更多；屬同類結構的有舒林酸、阿西美辛等；

　?、菝缆遘湛担瓤桑撼扇嗣咳談┝?7.5~15mg ，分 1~2 次服用；小兒適當減量。胃腸反應低于布洛芬及萘普生；

　?、蘖_非苷布：成人每日劑量 12.5~25mg ，一次服用。兒童減量。

　　2、水楊酸制劑腸溶阿司匹林為代表，推薦劑量為每天60-90 mg/kg，分4-6次口服。有效血濃度為20-30mg/dl，約1-4周見效，病情緩解后使用劑量為每天10-30 mg/kg，維持療程可達數(shù)月。

　　3、甲氨蝶呤 （MTX）

　　本藥抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時具抗炎作用。每周劑量為10mg/㎡，以口服為主 （1 日之內(nèi)服完 ） ，亦可靜注或肌注。 4-6 周起效，療程至少半年。不良反應有肝損害、胃腸道反應、骨髓受抑制等，停藥后多能恢復。

　　4、柳氮磺吡啶初始劑量為每日10 mg/kg，每周每天增加10 mg/kg，最大劑量為每天30-50 mg/kg，4周后見效。不良反應少，但對磺胺過敏者禁用。

　　5、來氟米特 （leflunomide）

　　主要抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細胞的生長受抑。其服法為0.3-0.5 mg/kg，每日1次，開始3天加倍。

　　6、金制劑常用注射劑硫代蘋果酸金鈉，每周1 mg/kg，可以從0.25mg開始逐漸加量。1/3患兒又嚴重副反應，如白細胞減少、血尿、蛋白尿、肝功能損害等，應停藥。

　　7、青霉胺每日10 mg/kg（最大劑量每日小于750 mg/kg），可從小劑量開始每天50mg，觀察療效，逐漸增加劑量。

　　8、唐皮質激素雖然可減輕JRA關節(jié)炎的癥狀，但不能阻止關節(jié)破壞，長期用藥副作用大，一旦停藥將會嚴重復發(fā)。因此，不能作為首選或單獨使用的藥物。治療適應癥為：①非甾體類抗炎藥治療無效的全身型；②虹膜睫狀體炎局部治療失敗。采用潑尼松每日1-2 mg/kg，危重病例可用甲基潑尼松龍沖擊，每天5 mg/kg，連用3天；以后每天2.5 mg/kg，連用3天，后改為潑尼松每天1 mg/kg口服。

　　預后

　　本癥病程可遷延數(shù)年，急性發(fā)作及緩解交替出現(xiàn)，大多數(shù)到成年期自行緩解。但也有少數(shù)仍持續(xù)發(fā)作。如關節(jié)炎多年不愈，可造成嚴重關節(jié)畸形，活動障礙，此多見于多關節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大的女孩及全身型伴有多關節(jié)炎者。少關節(jié)炎型，在4歲前發(fā)病的女孩，多發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎，造成失明。強直性脊椎炎可見于發(fā)病年齡較大的男孩。總的來說，如能及時治療，75％患者病情緩解，關節(jié)功能正常。只有少數(shù)造成終身殘廢。個別患者合并感染或淀粉樣變性而死亡。淀粉樣變性較多見于全身型病例。