治療

　　一、一般治療去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎(chǔ)，包括以下措施。

　?。ㄒ唬┱{(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。 Ⅲ～Ⅳ期患 者應(yīng)禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射 25% 的葡萄糖溶液。Ⅰ ～ Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在 2Og/d 之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每 3~5 天可增加 10g 蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入 0.8~1.0 蛋白質(zhì)，以維基本基本的氮 平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動， 被細(xì)菌分解后還可降低結(jié) 腸的 pH 值 ，可 以加速毒物排出和減少氨吸收。因此 ，肝 性腦病患者 應(yīng)首選 植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富 ，如 病情穩(wěn)定可適量攝入。

　　（二） 慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復(fù)合受體 ， 此外肝硬 化患者由于肝功能 減退 ，藥物 藥物半衰期延長， 因此， 使用這些藥物會誘發(fā)或加重肝性腦病。 如患者出現(xiàn)躁狂時 ，應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、 氯苯那敏 （ 撲爾敏 ） 等抗組胺藥。

　?。ㄈ?糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進(jìn)食量少，利尿過度， 大量排放腹 等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大， 大量排放腹水時應(yīng)靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。肝性腦病患者應(yīng)經(jīng)常檢測血清電解質(zhì)、血氣分析等， 如有低血鉀或堿中毒應(yīng)及時糾正。

　?。?四 ） 止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。 因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進(jìn)行灌腸。

　?。?五 ） 其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧 ，低 血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖 ， 如有感染應(yīng)及時 控制。

　　二、藥物治療由于氨中毒是肝性腦病的主要原因， 因此減少氨的吸收和加強氨的排出是藥物治療的主要手段。

　?。ㄒ唬?減少腸道氨的生成和吸收l. 乳果糖 （lactulose， β- 半乳糖果糖 ）

　　是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解 ，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、 糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的 pH 值。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細(xì)菌所產(chǎn)的氨減少；此外，酸 性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收 ，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效確切， 可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。其劑量為每日30 ~ 6Og， 分3次口服，調(diào)整至患者每天排出2 ~ 3次軟便。不良反應(yīng)主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，此外，其口感甜膩， 使少數(shù)患者不能接受。

　　2. 乳梨醇 （lactitol， β- 半乳糖山梨醇 ）

　　是另一種合成的雙糖，經(jīng)結(jié)腸的細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦較少。中山醫(yī)院的一項隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示， 口服乳梨醇后可顯著降低輕微肝性腦病患者的 血氨，使心理智能測驗 和體表感覺誘發(fā)電位的結(jié)果得到改善。其劑量為每日30 ~ 40g， 分3次口服。

　　3. 對于乳糖酶缺乏者亦可試用乳糖，由于有的人小腸內(nèi)缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和吸收，進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)生氣體， 使腸蠕動增加而促進(jìn)排便。其劑量為每日100g . 4. 口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌， 減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明（ rifaxmin）等。新霉素的劑量為2 ~ 8g/d， 分4次口服?？诜旅顾睾苌傥铡?但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性， 不宜超過1個月。每日口服0.8g甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反應(yīng)較大。利福昔明口服不吸收，利福昔明口服不吸收，效果與新霉素相同，每日劑量為1.2g. 5. 口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長， 減少氨的生成。 嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議，但近年來使用的糞腸球菌SF68的療效比較確切。 SF68的服用方法為服用4周后 停用 2周， 可反復(fù)使用， 口服有益菌無毒副反應(yīng)。

　?。?二 ） 促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝1.L- 鳥氨酸 -L- 門冬氨酸 （ ornithine-aspartate，OA）

　　是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑， 能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。每日靜脈注射20g的 O可降低血氨，改善癥狀，不良反應(yīng)為惡心、嘔吐。

　　2. 鳥氨酸 - α -酮 戊二酸的降氨機制與 OA 相同， 但其療效不如OA. 3. 苯甲酸納可與氮源性物質(zhì)結(jié)合形成與馬尿酸從腎排出而降低血氨，其用法為每日 10g， 分 2 次口服，不良反應(yīng)以消化不良癥狀為主。 苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結(jié)合形成苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄。兩者目前臨床上已基本上不用。

　　4. 谷氨酸 與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉 調(diào)整兩者的使用比例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射3～5g維生素C，堿血癥者不宜使用。使用方法為每日3～ 4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注。

　　5. 精氨酸 可促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨 ，每日劑量為 10～20g. 該藥呈酸性 ， 適用 于堿中毒者。 需指出 ， 國外學(xué)者認(rèn)為谷氨酸和精氨酸均無效 ， 故不用于臨床。

　?。?三 ）GABA/BZ 復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼 （flumazenil）， 可以拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。對于 Ⅲ～Ⅳ 期患者具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù)分鐘之內(nèi)，但維持時間很短，通常在4 小時之內(nèi)。其用量為 0.5 ～ 1mg 靜脈注射；或1mg/h持續(xù)靜脈滴注。 有關(guān)氟馬西尼治療肝性腦病的療效，雖然尚有爭議， 但對選擇性病例用后可明顯改 PSE的級別及NCT積分。

　?。?四 ） 減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸 （BCAA） 制劑是一種以亮氨酸 、異亮氨酸、纈安酸等 BCAA 為主的復(fù)合氨基酸。其機制為競爭性 BCAA 為主的復(fù)合氨基酸。其機制為競爭性 抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭議， 但對于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者 ， 補充 BCAA 有 助于 改善其氮平衡。

　?。?五 ） 其他藥物1. 肝性腦病患者大腦基底神經(jīng)節(jié)有 錳的沉積，驅(qū)錳 藥是否有效尚需進(jìn)一步研究。

　　2.L- 肉堿可以加強能量代謝，而氨中毒假說的重要機制是氨干擾能量代謝。L-肉堿的療效有待于證實。

　　三、其他治療（ 一 ） 減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病 ， 可采取介入方法用鋼圈或塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。 減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或氣囊栓塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。

　?。?二 ） 人工肝 用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng) （molecular adsorbent recycling s ystem， MARS）， 血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質(zhì) ， 對于急、慢性 肝性腦病均 有一定療效。

　?。ㄈ└渭?xì)胞 肝移植是治療各種 終末期肝病的一種有效手段 ， 嚴(yán)重和頑固性的肝性腦病的指征。

　?。ㄋ模?肝細(xì)胞移植 是用人的肝細(xì)胞通過門靜脈或肝內(nèi)移植 ， 也可作脾內(nèi)移植 ， 移植的肝 細(xì)胞可存活，并具有合成功能，但 也需要大量肝細(xì)胞 ， 故目前尚不能廣泛用于臨床。

　　四、 其他對癥治療
    1. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日人液總量以不超過 250Oml 為宜。肝硬化腹水 患者的入液量應(yīng)加控制（一般約為尿量加 1000ml）， 以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷 .及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。

　　2.保護(hù)腦細(xì)胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)細(xì)胞功能。

　　3.保護(hù)呼吸道通暢 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧。

　　4. 預(yù)防腦水腫 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫。

　　預(yù)后
    本病預(yù)后取決于病因。誘因明確且容易消除者 （ 例如出血、缺鉀等 ） 的預(yù)后較好。由急性肝細(xì)胞衰竭（重型病毒性肝炎或藥物性肝炎）引起的肝性腦病的預(yù)后，比肝硬化伴門體分流者更嚴(yán)重。有腹水、黃瘟、出血傾向的患者提示 肝功能很差， 其預(yù)后也差。暴發(fā)性肝功能衰竭所致的肝性腦病預(yù)后最差。

　　預(yù)防
    積極防治肝病。肝病患者應(yīng)避免誘發(fā)肝性腦病的一切因素。密切觀察肝病患者，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷期的表現(xiàn)，并進(jìn)行適當(dāng)治療。

　　護(hù)理與飲食
    一、病情觀察
    1、在肝硬化失代償病人的治療過程中，注意觀察意識變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無欣快事抑郁、言語不清、健忘、行為異常、嗜睡、撲翼樣震顫等。

　　2、對上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補充新鮮血液。出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。

　　3、對水腫和腹水病人，利尿應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，防止電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉血癥及時糾正。慎重使用鎮(zhèn)靜劑，選用對肝毒性小的藥物，以減少肝損害。

　　4、大量排放腹水，腹腔壓力驟降，門靜脈淤血，使入肝血流減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧壞死，可誘發(fā)和加重肝性腦病，注意掌握放腹水的速度和量，并及時補充丟失的蛋白。放水時應(yīng)邊放邊束緊腹帶。

　　二、一般護(hù)理對肝性腦病病人要設(shè)專護(hù)，床上安床擋，躁動者用約束帶，以保證病人的安全。備好搶救物品和藥品。取舒適體位并定時變換，防止產(chǎn)生褥瘡。做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧，必要時頭置冰帽、降低顱內(nèi)溫度，減少腦細(xì)胞耗氧，保護(hù)細(xì)胞功能。保持大便通暢，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨。建立靜脈通路，及時合理用藥。注意嚴(yán)格控制液體輸入速度，防止稀釋性低鉀及低鈉血癥、心力衰竭、肺水腫以及腦水腫的發(fā)生。

　　三、飲食昏迷前期開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，共給足量的維生素，以高糖補充熱能，待病情改善，逐步增加蛋白質(zhì)供給。昏迷不能進(jìn)食者給與鼻飼流汁。