概述

　　從食管到直腸稱為人體的消化道。以屈氏韌帶為界，上面為上消化道，下面為下消化道。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。表現(xiàn)為急性大量出血是臨床常見急癥。雖然現(xiàn)在醫(yī)療水平提高很快，但在高齡、有嚴(yán)重伴隨病患者中死亡率相當(dāng)高，應(yīng)引起重視。

　　病因及發(fā)病機(jī)制上消化道出血的病因如下：

　?。ㄒ唬┪?、十二指腸疾?。?a href="http://cddzsc.cn/jibing/weikuiyang/" target="_blank" title="胃潰瘍" class="hotLink">胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、套疊、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室。

　　（二）食管疾病：食管胃底靜脈曲張、食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、食管炎、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、食管憩室。

　?。ㄈ┭懿∽儯?主動脈瘤、脾動脈瘤、胃壁內(nèi)小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

　?。ㄋ模└文懸燃膊。?a href="http://cddzsc.cn/jibing/ganyinghua/" target="_blank" title="肝硬化" class="hotLink">肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎。

　　（五）全身性疾病和其他：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、肺原性心臟病、肺氣腫合并感染、凝血機(jī)制障礙、白血病、紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血、淋巴瘤、尿毒癥、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病。

　　在上消化道出血的病因中，潰瘍病約占半數(shù)，食管胃底靜脈曲張占1／4，近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長，約有5％左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。

　　臨床表現(xiàn)

　　上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

　　1. 嘔血和黑便：

　　凡出血后因血液刺激引起惡心嘔吐的，便可有嘔血表現(xiàn)。若出血后立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時(shí)間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由于血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以，排出的血液一般都是柏油樣黑便。只有當(dāng)出血量大，血液在腸道內(nèi)通過很快時(shí)，排出的血液才呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。一般而言，當(dāng)出血量大時(shí)，有黑便又有嘔血；當(dāng)出血量小時(shí)，常常僅有黑便。如果出血部位在十二指腸，嘔血較少見。

　　2. 失血性周圍循環(huán)衰竭：

　　若出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，僅在長時(shí)間出血后出現(xiàn)貧血。若出血量多又快，則可出現(xiàn)心慌、出冷汗和面色蒼白，甚至血壓下降等急性失血表現(xiàn)，嚴(yán)重者呈休克表現(xiàn)。休克未改善時(shí)尿量減少。

　　3. 貧血和血象變化：

　　急性大量失血后均有失血性貧血。急性失血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血?jiǎng)t是小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即增高，至出血4~7天達(dá)5%~15%，以后逐漸降至正常。出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞可持續(xù)升高。

　　4. 發(fā)熱：

　　上消化道出血后，患者一般在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3~5天降至正常?？赡芘c周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。

　　5. 氮質(zhì)血癥：

　　在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24~48小時(shí)到高峰，大多不超過14.3mmol/L（40mg/dl），3~4日恢復(fù)正常。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他診斷

　　一、化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的潛血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)潛血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。

　　二、內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達(dá)80%～90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。

　　1．胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%.因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。

　　2．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

　　3．事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

　　三、X線鋇劑造影盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

　　四、放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h.經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。