概述

　　海拔3000m以上的地區(qū)稱為高原。高原空氣稀薄，大氣壓和氧分壓低，由平原長期移居或短期逗留高原的人由于對(duì)高山或高原環(huán)境適應(yīng)能力不足所引起的，以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病稱為高原病 （diseases of high altitude） ，或稱高山病 （mountain sickness） .

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　病因

　　高原的特征是大氣壓和氧分壓降低，使人體發(fā)生缺氧。海拔上升到8000m高度時(shí)，大氣壓 （267.8mmHg） 約為海平面 （760mmHg） 的1/3，吸入氣氧分壓為56mmHg.隨著海拔升高，吸入氣中氧分壓明顯下降，氧供發(fā)生嚴(yán)重障礙。

　　發(fā)病機(jī)制

　　人從平原進(jìn)入高原，為適應(yīng)低氧環(huán)境，需要進(jìn)行一些適應(yīng)性改變，以維持毛細(xì)血管內(nèi)血液與組織間必要的壓力階差。但個(gè)人對(duì)高原缺氧的適應(yīng)能力有一定的限度，過度缺氧和對(duì)缺氧反應(yīng)遲鈍者可發(fā)生適應(yīng)不全，即高原病。高原適應(yīng)不全的速度和程度決定了高原病發(fā)生的急緩和臨床表現(xiàn)。

　　一、神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受性最低，這是由于大腦代謝旺盛，耗氧量大。急性 缺氧時(shí)，最初發(fā)生腦血管擴(kuò)張、血流量增加、顱內(nèi)壓升高，可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，表現(xiàn)有頭痛、多言、失眠、步態(tài)不穩(wěn)。缺氧持續(xù)或加重時(shí)，腦細(xì)胞無氧代謝加強(qiáng)， ATP 生成減少，使腦細(xì)胞膜納泵發(fā)生障礙。細(xì)胞內(nèi)銷和水滯留，發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥，甚至呼吸中樞麻痹。

　　二、呼吸系統(tǒng)吸入低氧空氣后動(dòng)脈血氧分壓降低，刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受 器，出現(xiàn)反射性呼吸加深、加快，從而增加了通氣量，以及肺泡和動(dòng)脈血的氧分壓。過度換氣使 C0 2 呼出過多，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。適應(yīng)力良好者可通過腎多排出 HCO 3 - 以糾正堿中毒趨向。急性缺氧可使肺小動(dòng)脈痙攣，肌型細(xì)動(dòng)脈層平滑肌增厚。結(jié)果肺循環(huán)阻力增高，肺毛細(xì)血管網(wǎng)靜脈壓明顯升高，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出而產(chǎn)生肺水腫。此外，肺泡壁和肺毛細(xì)血管損傷、表面活性物質(zhì)不足、血管活性物質(zhì)釋放都可參與肺水腫的發(fā)生。

　　三、心血管系統(tǒng)心率加快是進(jìn)入高原后心臟最早出現(xiàn)的改變之一，也是由于刺激頸動(dòng)脈 竇和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器所致。心率加快可增加心排血量。急性缺氧時(shí)，體內(nèi)血液重新分 布，心、腦血管擴(kuò)張 ， 血流量增加；皮膚、腹腔器官，特別是腎血管收縮，血流減少。血液重新分布有利于保證生命器官的血液供應(yīng)，具有代償意義。缺氧時(shí)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的代償作用有一定限度，嚴(yán)重和持久缺氧將造成心肌損傷。長期移居高原者，肺動(dòng)脈阻力持續(xù)增加，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓本來可改善低氧條件下肺的血流灌注，持續(xù)增高可使右心負(fù)擔(dān)過重而發(fā)生肺源、性心臟病。高原心臟病屬于肺源性心臟病。紅細(xì)胞增多可增加血液粘度而加重心臟負(fù)荷。缺氧可使血兒茶酚胺增多，垂體加壓素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，通過腎素一血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)等使血壓升高。有些人因長期缺氧而心肌受損，以及腎上腺皮質(zhì)功能長期受缺氧刺激而轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ艿拖?，以致出現(xiàn)收縮壓降低、脈壓變小。

　　四、造血系統(tǒng)進(jìn)入高原后出現(xiàn)的紅細(xì)胞增多和血紅蛋白增加，是對(duì)缺氧的適應(yīng)性反應(yīng)。急性缺氧時(shí)，主要是刺激外周化學(xué)感受器，反射性地引起交感神經(jīng)興奮，儲(chǔ)血器官釋放紅紅 胞。缺氧時(shí)糖無氧酵解增強(qiáng)，乳酸增多，血pH下降，氧解離曲線右移；還原血紅蛋白增多促使2，3-二磷酸甘油酯 （2，3-DPG） 合成增加，降低氧與血紅蛋白的親和力，使氧易于釋卻給組織。低氧血癥使紅細(xì)胞生成素 （erytTIropoietin，EPO） 增多。EPO促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞系紡增生，并增加紅細(xì)胞數(shù)和每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白量，這樣會(huì)提高血液的攜氧能力。但紅細(xì)胞起度增生，如血細(xì)胞比容大于 60% 時(shí)，血液粘稠度增高使血流緩慢，可引起循環(huán)障礙。

　　病理改變

　　高原病的基本病理學(xué)特征是細(xì)胞腫脹。

　　一、急性高原反應(yīng) 沒有特征性病理學(xué)變化。

　　二、高原肺水腫兩肺重量明顯增加、充血和水腫，水腫液成分與血漿近似。在小氣道和肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和透明膜形成，肺泡壁與毛細(xì)血管壁細(xì)胞膜變性，管明顯擴(kuò)張、荒 血、通透性增加。肺毛細(xì)血管及肺中、小動(dòng)脈散在血栓形成。

　　三、高原腦水腫肉眼可見大腦皮質(zhì)和軟腦膜充血。鏡下可見腦細(xì)胞及其間質(zhì)水腫、腦組織點(diǎn)狀出血、部分腦細(xì)胞變性壞死或有腦廟形成。局部有毛細(xì)血管損害、紅細(xì)胞淤滯和血小板 聚集。

　　四、慢性高原病右心室增大、室腔擴(kuò)張、室壁肥厚，心肌細(xì)胞濁腫、心肌壞死灶和心肌纖維斷裂、間質(zhì)增生水腫。右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干彈性纖維消失，肺小動(dòng)脈中層肌肉肥厚，結(jié)締組織增生、肺細(xì)小動(dòng)脈硬化。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、急性高原病　通常發(fā)生于海拔 3000m 以上?？煞譃橐韵聨追N類型，但彼此又可互相交叉、并存。

　　1. 急性高原反應(yīng)很常見。未適應(yīng)者在一天內(nèi)登上海拔 2500~3000m 以上地區(qū)后 6~72 小時(shí)即可發(fā)生。表現(xiàn)為雙額部疼痛、心悸、胸悶、氣短、厭食、惡心、嘔吐、乏力，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與過量飲酒時(shí)相同。有些病例出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)緒。一般在高原停留 24~48 小時(shí)后癥狀緩解，數(shù)天后癥狀消失。少數(shù)人可發(fā)展成高原肺水腫和（或）高原腦水腫。

　　2. 高原肺水腫是最常見且致命的高原病，通常在快速進(jìn)入高原地區(qū) 2~4 天內(nèi)發(fā)生，由居者短期到海拔較低地區(qū)，再回原地也可發(fā)病。常先出現(xiàn)急性高原反應(yīng)。頭痛、乏力、呼吸困難、干咳逐漸加重，發(fā)縮、心動(dòng)過速、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫樣痰。肺部可聞及干、濕性眼音。過勞、寒冷、呼吸道感染者較易發(fā)病。

　　3. 高原腦水腫是罕見但最嚴(yán)重的急性高原病。大多數(shù)病例在進(jìn)入海拔 3600m 以上地區(qū) 1~3 天后發(fā)病。表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐、精神紊亂、共濟(jì)失調(diào)、幻聽、幻視、言語障礙、定向力障礙，以后發(fā)展為步態(tài)不穩(wěn)、木僵或昏迷。

　　二、慢性高原病 又稱 Monge 病，較少見。主要發(fā)生在久居高原或少數(shù)世居海拔 4000m 以上的人?？杀憩F(xiàn)以下幾種臨床類型：

　　1. 慢性高原反應(yīng)急性高原反應(yīng)持續(xù) 3 個(gè)月以上不消退者，稱為慢性高原反應(yīng)。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、注意力不集中、心悸、氣短、食欲不振、手足麻術(shù)，有時(shí)可有心律失常或短暫性昏厥。

　　2. 高原紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多是繼發(fā)于高原缺氧的常見表現(xiàn)，是一種生理性適應(yīng)代償反應(yīng)。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過 7 × 10 12 /L ，血紅蛋白在 180g/L 以上，血細(xì)胞比容超過 0.60 .患者常表現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，顏面發(fā)縮或樣狀指。由于血液粘滯性過高，可有腦微小血栓形成，引起短暫腦缺血發(fā)作。

　　3. 高原血壓改變世居或久居高原者通常血壓偏低，血壓低于 90/60mmHg 時(shí)，常伴有 頭痛、頭暈、疲倦、失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。如果血壓升高即可診斷高原高血壓。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓病相似，但很少引起心、腎損害。少數(shù)高原高血壓患者可轉(zhuǎn)變?yōu)楦咴脱獕骸?/P>

　　4. 高原心臟病以小兒為多見，由于對(duì)缺氧的代償能力較差，缺氧引起肺血管痙攣、硬化，使肺動(dòng)脈壓增高。右心室因持續(xù)負(fù)荷過重而增大，導(dǎo)致右心衰竭。此外，血壓增高及血液粘稠度增加等對(duì)左心室也有影響，造成整個(gè)心臟肥大和全心衰竭。缺氧也可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的濁腫、灶性壞死和心肌纖維斷裂等。臨床癥狀小兒有紫紺、氣急、浮腫、陣發(fā)性咳嗽、夜啼、精神萎靡等；成人有心悸、咳嗽、發(fā)紺、浮腫、體力衰退等。由于心臟擴(kuò)大系以右心室為主，故X線檢查時(shí)，小兒心臟常呈彌漫性或球型擴(kuò)大，成人的肺動(dòng)脈明顯突出，肺動(dòng)脈主干直徑常大于1．5cm.尸檢見右心心肌變性，肌纖維廣泛斷裂，間質(zhì)增生水腫，肺小動(dòng)脈中層肌肉增厚，肺動(dòng)脈干彈力纖維消失。轉(zhuǎn)低地后，癥狀和體征減輕或消失。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血液學(xué)檢查急性高原病患者可有輕度白細(xì)胞增多；慢性者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過7.0 × 1012 /L，血紅蛋白濃度超過180g/L，血細(xì)胞比容超過0.60.高原肺水腫患者，動(dòng)脈血?dú)夥治?顯示低氧血癥、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒；高原心臟病者顯示PaC02增高和低氧血癥。

　　二、心電圖檢查慢性病患者可顯示電軸右偏、肺型P波、右心室肥大勞損、T波倒置及（或）右束支阻滯。

　　三、胸部 X 光檢查高原肺水腫時(shí)顯示雙側(cè)肺野有彌漫性斑片或云絮狀模糊陰影。高原心臟病者表現(xiàn)肺動(dòng)脈突出，右肺下動(dòng)脈干橫徑 >15mm ，右心室增大。

　　四、肺功能檢查慢性高原病患者肺活量下降，峰值呼氣流速降低，每分通氣量下降。右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈壓升高、右心窒壓升高，肺毛細(xì)血管模壓正常。

　　診斷

　　高原病的診斷依據(jù)：

　?、龠M(jìn)入海拔較高地區(qū)或高原地區(qū)后發(fā)??；

　?、谄浒Y狀與海拔高度、進(jìn)入速度及有無適應(yīng)明顯相關(guān)；

　?、劢?jīng)易地治療或氧療明顯有效；

　?、艹庥蓄愃聘咴”憩F(xiàn)的相關(guān)疾病。

　　鑒別診斷

　　一、急性高原反應(yīng)應(yīng)與暈車、急性胃腸炎以及原有疾病加重鑒別。

　　二、高原肺水腫應(yīng)與肺炎、高原支氣管炎、肺栓塞、氣胸和原有心肺疾病惡化相鑒別。如果出現(xiàn)肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），應(yīng)考慮到其他非心源性肺水腫的可能，如 藥物或神經(jīng)源疾病引起的肺水腫。

　　三、高原腦水腫應(yīng)與代謝性和中毒性腦病、腦血管意外、顱腦創(chuàng)傷相鑒別。

　　四、高原紅細(xì)胞增多癥主要與真性紅細(xì)胞增多癥相鑒別，后者常見于老年人，脾大明顯，除紅細(xì)胞增多外尚有白細(xì)胞和血小板增多，對(duì)氧療和易地治療無效。

　　治療

　　一、急性高原反應(yīng)
    1. 休息 一旦診斷為急性高原反應(yīng)癥狀未改善前，不應(yīng)繼續(xù)登高。應(yīng)臥床休息、補(bǔ)充液體。

　　2. 氧療 經(jīng)鼻管或面罩吸氧 （1~2L/min） ，幾乎全部病例癥狀緩解。

　　3. 藥物治療 頭痛者可應(yīng)用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（醋氨酚） 、布洛芬；惡心嘔吐時(shí)應(yīng)肌內(nèi)注射丙氯拉嗪（甲哌氯丙嗪） ；嚴(yán)重病例可口服乙酰唑胺 （500mg，每日一次，午后服 ） 與小劑量地塞米松 （4mg，每12小時(shí)1次 ） ，聯(lián)合應(yīng)用。

　　4. 易地治療 癥狀不緩解甚至惡化者，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到低海拔區(qū)，下降300m癥狀即可明顯改善

　　二、高原肺水腫
    1. 休息 絕對(duì)臥床休息，注意保暖。

　　2. 氧療 應(yīng)用通氣面罩吸入 40%~50% 氧氣 （6~12L/min） ，能有效緩解呼吸急促、心動(dòng)過速。有條件者可用便攜式高壓 （Gamow） 氣囊治療。

　　3. 異地治療 氧療無效時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)到低海拔區(qū)。大多數(shù)病倒在海拔降低 1500-3000m ，兩天后即可恢復(fù)。

　　4. 藥物治療 不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，口服硝苯地平能降低肺動(dòng)脈壓、改善氧合作用并減輕癥狀。不要用利尿藥、硝酸甘油治療。出現(xiàn)房顫時(shí)，可用洋地黃和抗血小板藥物。通常經(jīng)上述治療后， 24~48 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。

　　三、高原腦水腫1. 易地治療 如果出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到低海拔地區(qū)。

　　2. 氧療 應(yīng)用通氣面罩吸入 40%~50% 氧氣 （2~4L/min） .不能轉(zhuǎn)運(yùn)者應(yīng)行便攜式高壓氣囊治療。

　　3. 藥物治療 地塞米松8mg，靜脈注射，繼之4mg，每6小時(shí)一次。可靜脈給予甘露醇溶液和利尿藥降低顱內(nèi)壓。在最初24小時(shí)，尿量必須保持在900ml以上。

　　4. 保持氣道通暢 昏迷患者注意保持氣道通暢，必要時(shí)氣管內(nèi)插管。因該病患者常存在呼吸性堿中毒，故不宜過度通氣。

　　四、慢性高原病
    1. 易地治療 在可能情況下，應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到海平面地區(qū)居住。

　　2. 氧療 夜間給予低流量吸氧 （1~2L/min） ，能緩解癥狀。

　　3. 藥物 應(yīng)用乙酰唑胺 125mg ， 2 次 / 天或甲羥孕酮 （ 安宮黃體酮 ）20mg ， 3 次 / 天，能改善氧飽和度。

　　4. 靜脈放血 靜脈放血可用作臨時(shí)治療措施。

　　預(yù)后

　　高原病如能及時(shí)診斷、積極治療，一般預(yù)后良好。但高原肺水腫和高原腦水腫，延誤診斷和治療，可死亡。高原肺水腫恢復(fù)者，再次進(jìn)入相同高原環(huán)境時(shí)容易復(fù)發(fā)。慢性高原病轉(zhuǎn)移到平原后，多在1~2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但高原心臟病如有持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大者，一般不易恢復(fù)。

　　預(yù)防

　?、龠M(jìn)入高原前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高原環(huán)境特點(diǎn)、生活及高原病知識(shí)的教育。

　　②患有器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱及呼吸道感染者不宜進(jìn)入高原地區(qū)。

　?、郾苊鈩×疫\(yùn)動(dòng)，進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉，堅(jiān)持階梯升高原則。初入高原后應(yīng)減少勞動(dòng)量及勞動(dòng)強(qiáng)度，適應(yīng)后逐漸增加勞動(dòng)量。

　?、鼙苊怙嬀?、服用鎮(zhèn)靜催眠藥，忌煙。保證充分的液體攝入。

　?、葑⒁夥纼霰Ｅ?。

　　⑥如果不能階梯上升，于攀登前24小時(shí)開始預(yù)防用藥：乙酰唑胺250mg，每8小時(shí)一次；地塞米松4mg，每6小時(shí)一次。