治療

　　治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療和放療加手術(shù)，非小細(xì)胞肺癌首先選用手術(shù)，然后是放療或化療。這種治療模式并非千篇一律，也要看具體情況，如小細(xì)胞肺癌少數(shù)Ⅰ、Ⅱ期病人可選用手術(shù)治療，然后用化療和放療，而非小細(xì)胞肺癌因肺功能或病人機(jī)體情況不允許手術(shù)或腫瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手術(shù)機(jī)會(huì)者可先行放療和化療，其后爭(zhēng)取手術(shù)治療。

　　（一）外科治療
    1．  手術(shù)適應(yīng)證
    ⑴ Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期肺癌患者。

　?、?小細(xì)胞肺癌Ⅱ期早的患者。

　?、?全身情況良好，現(xiàn)功能基本正常，肺活量及最大潮氣量不少于預(yù)計(jì)值的60%.⑷ 對(duì)難以切除的癌灶或有其他禁忌證的病人，可通過(guò)其他方法治療，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。

　　2．手術(shù)禁忌證
    ⑴ Ⅲa期和Ⅳ期的肺癌患者；Ⅲ期和Ⅳ期的小細(xì)胞肺癌串者。

　　⑵ 有嚴(yán)重的心律失常、肺功能障礙，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；有上腔靜脈綜合征，聲音嘶啞。

　　⑶廣泛縱隔淋巴結(jié)、肺門(mén)轉(zhuǎn)移，無(wú)法清除者；嚴(yán)重侵犯周?chē)鞴偌敖M織，預(yù)計(jì)切除困難者。

　　3．  術(shù)治療原則
    ⑴ 手術(shù)要盡早、及時(shí)。

　?、?最大限度地清除腫瘤組織，最大限度地保護(hù)正常組織。

　　⑶ 注重圍手術(shù)期治療及手術(shù)后的綜合治療，鞏固手術(shù)成果。

　　（二）放射治療不適合手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的肺癌患者，可考慮放射治療。

　　1．非小細(xì)胞肺癌的放療
    ⑴ 適應(yīng)證：

　　患者一般情況尚可（Karnofsky記分≥60），無(wú)放療禁忌證，無(wú)全身廣泛轉(zhuǎn)移，都可以接受放射治療。

　?、?禁忌證：

　?、俳】登闆r不好，呈現(xiàn)惡病質(zhì)者；②高度肺氣腫放射治療后將引起呼吸功能代償不全者；③全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者；④癌變范圍廣泛，放射治療后將引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全；⑤癌性空洞或巨大腫瘤，后者放射治療后將促進(jìn)空洞形成。

　?、?對(duì)無(wú)遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移，腫瘤局限于胸腔，病期早于Ⅱ期或ⅢA，放射范圍〈150㎝2者，可給予根治性放療。對(duì)于病灶較大，放射野。〉150㎝2；有遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移，或有胸膜轉(zhuǎn)移、胸水，有上腔靜脈壓近綜合片，肺不張，癌性空洞等，可給予姑息性放療。旨在抑制腫瘤生長(zhǎng)，減輕癥狀。

　　2．小細(xì)胞肺癌的放療小細(xì)胞肺癌是全身性疾病，治療以全身化療為主，放療常與化療配合應(yīng)用。放療技術(shù)基本同非小細(xì)胞肺癌的放療，但在放射的范圍和劑量方面有不同，一般認(rèn)為，放療的范圍應(yīng)包括原發(fā)灶及已有的淋巴轉(zhuǎn)移灶，并包括較廣泛的鄰近淋巴引流區(qū)。有人主張小細(xì)胞肺癌治療完全緩解后，應(yīng)做預(yù)防性全腦照射。

　　（三）化學(xué)藥物治療小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療有高度的反應(yīng)性，有較多的化療藥物能提高小細(xì)胞肺癌的緩解率，如足葉乙甙（VP－16）、鬼臼噻吩甙（VM26）、卡鉑（CBP）及異環(huán)磷酰胺（IFO）等，其單藥的緩解率約為60％－77％還有環(huán)已亞硝脲（CCNU）、順鉑（DDP）、長(zhǎng)春堿酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、甲氨蝶呤（MTX）等亦均被認(rèn)為對(duì)小細(xì)胞肺癌有效，使小細(xì)胞化療有新的發(fā)展，緩解率提高到50％－90％。因此，化療成為治療小細(xì)胞肺癌的主要方法，尤其對(duì)Ⅳ期小細(xì)胞肺癌的價(jià)值更大。聯(lián)合化療對(duì)非小細(xì)胞肺癌目前只能起輔助及姑息性治療作用。化療作用遍及全身，臨床上可單獨(dú)應(yīng)用，也可與手術(shù)、放療等綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。

　　1．小細(xì)胞肺癌的化療  幾乎各期的小細(xì)胞肺癌，無(wú)化療禁忌證的均可進(jìn)行化療。常用化療方案有：

　　⑴ CAV方案CTX  1000㎎/㎡，靜脈注射，第1天；（或IFO1.2g/㎡，靜脈滴注，第1～5天；Mesna400㎎，靜脈滴注，h4q×3次，第1～5天）

　　ADM  40～50㎎/㎡，靜脈沖入，第1天；

　　VCR 2㎎，靜脈注射，第1天；

　　每3周為1周期。

　?、?EP方案VP-16 100㎎/㎡，靜脈滴注，第1～5天；

　　DDP 100㎎/㎡，靜脈滴注，第1天；

　　每3周為1周期。

　　2．非小細(xì)胞肺癌的化療 非小細(xì)胞肺癌對(duì)化療的反應(yīng)遠(yuǎn)不如小細(xì)胞肺癌。臨床不宜手術(shù)或放療及IIIb期以上的非小細(xì)胞費(fèi)癌可選擇化療，以控制病情進(jìn)展，創(chuàng)造再手術(shù)機(jī)會(huì)，或減輕癥狀。常用化療方案有：

　　（1）CAP方案CTX   800mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　ADM   40 mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　PDD    30mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　每3周為1周期。

　?。?）MVP方案MMC   6mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　DDP    60～100 mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　VDS    3mg/㎡，靜脈注射，第1、8、15天；

　　每3周為1周期。

　?。?）MAP方案MMC  6mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　ADM  40～50 mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　DDP   60～100 mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　（4）EP方案同前。

　　（5）PC方案泰素（paclitaxe）  135mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　卡鉑（Canboplatin）  400 mg/㎡，靜脈注射，第1天；

　　每3～4周為1周期。

　?。ㄋ模?a href="http://cddzsc.cn/jibing/feiai/" target="_blank" title="肺癌" class="hotLink">肺癌支氣管動(dòng)脈灌注治療在DSA導(dǎo)引下，經(jīng)股動(dòng)脈或  動(dòng)脈穿刺插管，選擇至左或右支氣管動(dòng)脈，將2～3種化療藥物分別直接注入腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)，提高局部藥物濃度，可直接殺傷癌細(xì)胞，全腎毒副反應(yīng)較輕，近、遠(yuǎn)期療效顯著。常用的化療方案如前述，一般不選擇含CTX、IFO及paclitaxe的方案。對(duì)費(fèi)癌并大量咯血者，可選擇性栓塞支氣管動(dòng)脈治療。

　　（五）免疫治療惡性腫瘤的免疫治療是通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部防御系統(tǒng)功能，來(lái)達(dá)到阻止腫瘤生長(zhǎng)和擴(kuò)散的作用。對(duì)于手術(shù)治療后的病人，免疫治療能消滅隱存、散發(fā)的癌細(xì)胞，以期延緩費(fèi)癌的復(fù)發(fā)，其次免疫治療提高人體對(duì)放射、化學(xué)治療的耐受力，從而提高療效。干擾素對(duì)肺癌病人，能提高免疫機(jī)能，從而達(dá)到改善血象及全身癥狀，提高抗病的能力。胸腺因子對(duì)治療肺雀麥細(xì)胞性癌有良好的作用。特異性免疫治療還有免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素-2（IL-2）LAK細(xì)胞等。

　?。┲嗅t(yī)中藥治療目前中醫(yī)中藥對(duì)肺癌療效不理想，它適于不能手術(shù)、放療、化療的晚期病人。它能緩解癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量，在臨床上應(yīng)用也較為普遍。

　?。ㄆ撸?duì)癥治療
    1、上腔靜脈綜合癥由于腫瘤壓迫或侵犯，上腔靜脈及其分支發(fā)生狹窄或阻塞，可引起頭頸部、上肢及胸壁水腫，還可見(jiàn)紫紺、胸壁靜脈怒張以及呼吸困難等癥狀。放射治療或化療有效，可短期內(nèi)緩解癥狀。對(duì)癥狀、體癥嚴(yán)重的病人先選用放療，適當(dāng)配用脫水劑，然后根據(jù)不同病理類(lèi)型選擇化療方案，對(duì)癥狀、體征相對(duì)輕一些的患者可考慮先用化療再放療。

　　2、腦轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，是肺癌治療失敗的常見(jiàn)原因，其中小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移更為常見(jiàn)。對(duì)原發(fā)灶已控制，腦單個(gè)轉(zhuǎn)移灶一般可采用手術(shù)治療，但真正能進(jìn)行手術(shù)的病例僅占20%左右。放療是治療腦轉(zhuǎn)移的主要手段，常采用60Co或8MVX線全顱照射，照射劑量為30～40Gy/3～4周，對(duì)單發(fā)的轉(zhuǎn)移灶再縮野局部追加15～20 Gy/1.5～2周。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移灶放射后局部病灶復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的腦轉(zhuǎn)移灶可再次治療，一般用局部小野照射，劑量為30～40 Gy/3～4周。這類(lèi)病人以減輕癥狀為主，不宜過(guò)多考慮腦損傷問(wèn)題。

　　對(duì)腦轉(zhuǎn)移及其他部位轉(zhuǎn)移或肺原發(fā)灶未控制者以化療為主，應(yīng)選用能通過(guò)血腦屏障的藥物如司莫司叮（Me-CCNU）、卡氮芥（BCNU）、環(huán)已亞硝脲（CCNU）、威猛（VM-26）等配合其他化療藥物合用。如腦轉(zhuǎn)移灶癥狀明顯，可同時(shí)配合全腦快速照射。每次3～4 Gy，隔日一次，總量20～25 Gy，同時(shí)用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg，靜脈滴注，每日2次。

　　3、惡性胸水腫瘤侵犯胸膜或胸膜種植引起的癌性胸水，常為血性，以腺癌為多見(jiàn)，早期處理效果較好，對(duì)有癥狀的患者應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行胸腔穿刺。第1次胸窗穿放液量不宜超過(guò)1000ml，以防止縱隔擺動(dòng)，以后每次盡可能抽完并注入藥物。并協(xié)助病員更換體位，有利于藥液擴(kuò)散。常用胸內(nèi)化療藥物有順鉑、絲裂霉素、氮芥、消瘤芥、5-氟尿嘧啶等。用藥劑量、間隔時(shí)間及毒性反應(yīng)同全身化療。短小棒狀桿菌（CP）對(duì)胸水治療也頻為有效，一般用量每次7～14 ml胸腔內(nèi)注射，配用地塞米松可減輕其副反應(yīng)。其他如亞甲藍(lán)、沙培林、白細(xì)胞介素-2等，胸腔內(nèi)注射有一定療效。

　　4、原發(fā)性肺癌致其道阻塞的治療大約10‰～15‰支氣管肺癌者，在疾病的發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道阻塞。除小細(xì)胞肺癌外，其他類(lèi)型的肺癌引起氣道阻塞癥狀的標(biāo)準(zhǔn)療法是體外局部放療。

　　對(duì)急性氣管或隆凸阻塞者，最簡(jiǎn)單的方法是在全身麻醉下經(jīng)硬纖維支氣管鏡迅速行氣道清創(chuàng)術(shù)。主氣道可再幾秒種內(nèi)打開(kāi)。出血通常較少，出血時(shí)可通過(guò)硬支氣管鏡大孔填塞，高負(fù)壓吸引并灌1：200000的腎上腺素溶液進(jìn)行控制。當(dāng)患者軟骨支撐作用喪失時(shí)，任何支氣管內(nèi)局部治療效果都是短暫時(shí)。唯一選擇是支氣管內(nèi)支架固定，這一方法也適用于惡性狹窄，腔外壓迫核較少的食管氣管瘺。將可擴(kuò)張的金屬或硅膠支氣管支架經(jīng)支氣管鏡放入可減輕阻塞癥狀。對(duì)軟骨支撐完整無(wú)損的患者，在治療近側(cè)端病變時(shí)經(jīng)可曲的內(nèi)鏡激光摘除非常有效，使用的激光包括二氧化碳、Nd：YAG和氬。二氧化碳激光精度高，失血少，可封閉直徑0.5㎜以下的血管和淋巴管，它的不足是摘除能力差，并需要全身麻醉和硬支氣管鏡。

　　預(yù)后
    肺癌的預(yù)后取決于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。隱性肺癌早期治療可獲痊愈。一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌預(yù)后最差。近年來(lái)采用綜合治療后，小細(xì)胞未分化癌的預(yù)后有很大改善。

　　預(yù)防
    肺癌的預(yù)防一方面積極宣傳和采取有效措施，減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，如戒煙、禁止公共場(chǎng)所吸煙、預(yù)防大氣污染、加強(qiáng)有害粉塵作業(yè)的防護(hù)等。另一方面對(duì)高發(fā)病人群進(jìn)行重點(diǎn)普查，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。