概述

　　胃泌素瘤（促胃液素瘤）（gastrinoma）又稱(chēng)佐林格-埃利森綜合征（Zollinger-Ellison syndrome），來(lái)源于G細(xì)胞，它產(chǎn)生大量的胃泌素使胃酸分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致嚴(yán)重頑固的消化性潰瘍。在胰腺內(nèi)分泌瘤中發(fā)病率僅次于胰島素瘤。60%-70%為惡性，常伴有淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移。25%-30%的患者同時(shí)存在其他內(nèi)分泌腫瘤[多發(fā)性內(nèi)分泌瘤?、裥停∕ENⅠ）].部分腫瘤位于胰腺外，十二指腸為其好發(fā)部位。男性發(fā)病率高于女性，兩者之比為2：1-3：2，任何年齡均可發(fā)病，以30-50歲者居多。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床癥狀主要是消化性潰瘍和腹瀉。

　?。ㄒ唬┫詽?0%以上病人有潰瘍。胃泌素瘤分泌大量胃泌素，由于大量胃泌素的持續(xù)刺激胃酸、胃蛋白酶過(guò)度分泌，粘膜被消化而產(chǎn)生潰瘍。潰瘍多發(fā)生于十二指腸（60%）或胃竇小彎側(cè)（10%）。20%病例潰瘍發(fā)生在不典型部位如食管下端，十二指腸第二、三段或空腸上段。約15%為多發(fā)潰瘍，常一個(gè)在十二指腸第一部，其余的在十二指腸遠(yuǎn)端或空腸。病者有潰瘍病癥狀，常內(nèi)科治療無(wú)效，穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高（60%），手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)。

　?。ǘ└篂a30%病人有腹瀉。7～10%病人只有腹瀉而無(wú)潰瘍癥狀。腹瀉間歇發(fā)作，1天可瀉5～6次，水樣，有時(shí)為脂肪瀉，大便量多，奇臭。腹瀉由于大量胃酸進(jìn)入小腸增加腸內(nèi)液體量，腸內(nèi)容物變酸性，使胰脂肪酶活性降低，膽鹽在腸內(nèi)沉淀，二者均影響脂肪的消化，乳化和吸收。此外胃泌素刺激腸蠕動(dòng)并影響腸對(duì)水和電解質(zhì)的吸收能力。腹瀉常引起失水和低鉀。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬┪敢悍治鰧?duì)懷疑胃泌素瘤的病人都應(yīng)作胃液分析。胃泌素瘤病人夜間12小時(shí)胃液總量＞1000ml（正常人＜400ml），每小時(shí)胃液量＞200ml（一般潰瘍＜100ml），基礎(chǔ)胃排酸量BAO＞15mmol/h（正常人3.5mmol/h，十二指腸潰瘍＜10mmol/h），注射五肽胃泌素（6μg/kg IV）激發(fā)后最大排酸量MAO僅稍高于正常值（30～40mmol/h），BAO/MAO＞0.6（正常人＜0.2，十二指腸潰瘍＞0.35），這是由於胃泌素瘤病人空腹基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)血液中胃泌素濃度很高，胃酸分泌已高度興奮，接近最大量，因此雖五肽胃泌素刺激，變化不大。

　?。ǘ┪该谒販y(cè)定正常人空腹時(shí)血清胃泌素（放射免疫法）為50～200pg/ml，十二指腸潰瘍病人為600pg/ml，而胃泌素瘤病人＞500pg/ml，甚至可高達(dá)1000～2000pg/ml.（三）內(nèi)窺鏡及X線鋇餐造影可能發(fā)現(xiàn)：①胃內(nèi)大量胃液積聚；②胃泌素對(duì)粘膜有營(yíng)養(yǎng)作用，所以胃粘膜皺襞粗大肥厚，十二指腸和空腸上段腸腔擴(kuò)大，粘膜水腫肥厚；③十二指腸第一部或第二部、第三部、空腸潰瘍；④十二指腸有腫瘤；⑤已作過(guò)胃大部切除術(shù)的病人有吻合口潰瘍。

　　診斷一、對(duì)消化性潰瘍病人有下列情況者應(yīng)考慮胃泌素瘤的可能性：

　?、傩∮?0歲的十二指腸潰瘍病人；

　　②伴水瀉或脂肪瀉；

　　③胃酸和胃泌素分泌顯著增高；

　?、芪复蟛壳谐g(shù)后有吻合口潰瘍；

　?、菥薮蠡蚨喟l(fā)潰瘍或潰瘍?cè)诜浅Ｒ?jiàn)部位，如十二指腸遠(yuǎn)端或空腸；

　?、?a href="http://cddzsc.cn/jibing/shierzhichangkuiyang/" target="_blank" title="十二指腸潰瘍" class="hotLink">十二指腸潰瘍伴高血鈣；

　?、叻e極內(nèi)科治療無(wú)效；

　?、嗝宰呱窠?jīng)切斷術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)，出現(xiàn)出血或穿孔等并發(fā)癥；

　?、醁線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸有腫瘤。

　　二、定位診斷一旦診斷為胃泌素瘤就須定位。除十二指腸壁胃泌素瘤外鋇餐X線檢查、內(nèi)窺鏡檢查對(duì)定位幫助不大。由于腫瘤小，CT、B超掃描常不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。胰腺的胃泌素瘤血供不豐富，選擇性血管造影結(jié)果也不滿意。經(jīng)皮肝門(mén)靜脈插管從引流胰腺的脾靜脈各段抽血測(cè)血清胃泌素含量對(duì)胰腺胃泌素瘤有定位和定性的診斷價(jià)值。

　　鑒別診斷
    一、其他疾病引起胃泌素血癥1、不伴高胃酸分泌的有：①萎縮性胃炎（因缺乏胃酸，胃竇部G細(xì)胞釋放胃泌素不受抑制）。②胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后（胃酸分泌降低，刺激胃竇分泌胃泌素）。此二者可以通過(guò)胃酸分析與胃泌素瘤區(qū)別。

　　2、伴高胃酸分泌的有：①腎功能衰竭（胃泌素主要通過(guò)腎臟排泄，腎功能不良時(shí)胃泌素在體內(nèi)蓄積）；②甲狀旁腺功能亢進(jìn)（高血鈣刺激胃泌素分泌）；③胃竇G細(xì)胞增生；④胃術(shù)后胃竇殘留（胃大部切除+胃空腸吻合時(shí)胃竇曠置或胃竇粘膜殘留），胃竇與對(duì)胃泌素有抑制作用的胃酸隔離，但能接觸堿性的十二指腸液，引起大量胃泌素分泌；⑤潰瘍病伴幽門(mén)梗阻（胃竇部有胃內(nèi)容物潴留，胃擴(kuò)張刺激胃泌素分泌）。此5種情況可用激發(fā)試驗(yàn)（進(jìn)食蛋白餐或靜脈注射葡萄糖鈣或胰泌素后再測(cè)血清胃泌素）與胃泌素瘤區(qū)別。

　　二、十二指腸潰瘍和胃竇G細(xì)胞增生癥病人在進(jìn)蛋白餐后胃竇G細(xì)胞受蛋白刺激，分泌胃泌素，血清胃泌素明顯升高；而胃泌素瘤病人（由于胃酸過(guò)高抑制了胃粘膜釋放胃泌素）和殘留胃竇病人（殘留胃竇不接觸食物）血清胃泌素很少變化。鈣劑是使胃泌素瘤釋放胃泌素的強(qiáng)刺激，胃泌素瘤病人注射鈣劑后血清胃泌素明顯升高；而十二指腸潰瘍和殘留胃竇病人則否。注射胰泌素后胃泌素瘤病人血清胃泌素顯著升高；而十二指腸潰瘍、胃竇G細(xì)胞增生和殘留胃竇病人則否。

　　治療

　　治療包括兩方面，一要控制胃酸的高分泌，二要切除促胃液素瘤。

　　一、藥物治療只能緩解癥狀，不能控制或延緩腫瘤生長(zhǎng)。H2受體拮抗劑如甲氰咪呱顯著的抑制胃酸分泌的作用，能夠控制胃泌素瘤癥狀，防止并發(fā)癥。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等療效也很明顯。

　　二、手術(shù)治療根治手術(shù)能明顯延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。術(shù)前要糾正體液和電解質(zhì)紊亂，做好全胃切除術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)中首先進(jìn)行全面徹底的探查，弄清胰腺、十二指腸、胃竇有無(wú)腫瘤，肝臟、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。對(duì)于藥物無(wú)效以及需要持續(xù)長(zhǎng)期服藥的年輕病人，若是腫瘤多發(fā)或者已有轉(zhuǎn)移，不能完全切除的均應(yīng)盡量切除腫瘤并作全胃切除術(shù)。對(duì)單發(fā)腫瘤以及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤但術(shù)前診斷肯定，血清胃泌素值很高，并能除外胃竇G細(xì)胞增生的仍以作全胃切除術(shù)為宜；對(duì)于藥物有效，年老不能耐受全胃切除術(shù)的病人可以考慮以選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)替代全胃切除術(shù)。凡有幽門(mén)梗阻者必須解除梗阻。胃泌素瘤發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)作急癥全胃切除手術(shù)。在極端高危病例可在全胃切除后不作胃腸道重建，在遠(yuǎn)端食管內(nèi)放管引流，另作空腸造口，情況好轉(zhuǎn)后再次作胃空腸吻合；或者用靜脈滴注甲氰咪胍抑制胃酸分泌，作穿孔修補(bǔ)或出血?jiǎng)用}縫扎術(shù)。