概述

　　病毒性肺炎（viral pneumonia）是由多種不同種類的病毒侵犯肺實(shí)質(zhì)而引起的肺部炎癥，通常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。多發(fā)生于冬春季節(jié)，可散發(fā)流行，也可暴發(fā)，需住院的社區(qū)獲得性肺炎約8%為病毒性肺炎。嬰幼兒、老年人、妊娠婦女、免疫力差者易發(fā)病，病情較重。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    急性呼吸道感染中，病毒感染占90％，而病毒感染則以上呼吸道為主，有普通感冒、咽炎、喉-氣管-支氣管炎、細(xì)支氣管炎、嬰兒皰疹性咽峽炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。成人引起肺炎的病毒主要以以流行性感冒病毒（甲、乙型）為常見，其他為副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、埃可病毒等，以及單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、風(fēng)疹、麻疹等病毒。嬰幼兒還常由呼吸道合胞病毒感染產(chǎn)生肺炎。近年來由于免疫抑制藥物廣泛應(yīng)用于腫瘤、器官移植，以及愛滋病的發(fā)病人數(shù)逐年增多等，單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等，都可引起嚴(yán)重的肺炎。病毒性肺炎為吸入性感染，通過人與人的飛沫傳染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管-支氣管炎，家畜如馬、豬等有時(shí)帶有某種流行性感冒病毒，偶見接觸傳染。糞經(jīng)口傳染見于腸道病毒，呼吸道合胞病毒通過塵埃傳染。血行播散的病毒性肺炎并不伴氣管-支氣管炎?；颊呖赏瑫r(shí)受一種以上的病毒感染，并常繼發(fā)細(xì)菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌和原蟲感染。

　　病理改變
    因病原體不同，病理改變也有一定差異，但其大致的病理改變?yōu)榧?xì)支氣管及其周圍炎和間質(zhì)性肺炎。感染從上呼吸道開始，氣道上皮有廣泛的破壞，粘膜發(fā)生潰瘍，被覆纖維蛋白性膜。氣道的防御功能降低，容易招致細(xì)菌感染，免疫狀態(tài)低下者，尚可合并真菌、原蟲特別是卡氏肺孢子蟲感染。單純性病毒性肺炎引起間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大單核細(xì)胞浸潤。肺泡水腫，被覆含血漿蛋白和纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌膜距離增厚。肺炎可為局灶性或廣泛彌漫性，甚至實(shí)變。肺泡細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見病毒包涵體。細(xì)支氣管內(nèi)有炎性介質(zhì)釋出，直接作用于支氣管平滑肌，引起支氣管痙攣，臨床表現(xiàn)為氣道反應(yīng)性增高。病變吸收后可留有肺纖維化，甚至結(jié)節(jié)性鈣化。

　　臨床表現(xiàn)

　　本病臨床表現(xiàn)一般較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。不同病毒臨床表現(xiàn)有所不同，如水痘病毒可引起皮膚皰疹，麻疹病毒可引起皮疹等，但絕大部分患者在開始都有咽干、咽痛、鼻塞、流涕、發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等上呼吸道感染癥狀。累及肺部時(shí)可表現(xiàn)為咳嗽，陣發(fā)性干咳、胸痛、氣喘、持續(xù)高熱，體征多不明顯，有時(shí)可在下肺聞及濕羅音。在免疫缺損的患者，病毒性肺炎往往比較嚴(yán)重，有持續(xù)性高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮質(zhì)血癥。由于肺泡間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬?X線胸片兩肺呈網(wǎng)狀陰影，肺紋理增粗，模糊，嚴(yán)重者兩肺中、下野可見彌漫性結(jié)節(jié)性陰影，實(shí)變者少見。X線表現(xiàn)一般在2周后消退，有時(shí)可遺留散在的結(jié)節(jié)狀鈣化影。

　?。ǘ┭簷z查白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，也可稍高或偏低，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。

　?。ㄈ┎≡瓕W(xué)檢查病毒培養(yǎng)較困難，不易常規(guī)開展，肺炎病人的痰涂片僅發(fā)現(xiàn)散在細(xì)菌及大量有核細(xì)胞，或找不到致病菌，應(yīng)懷疑病毒性肺炎的可能。

　?。ㄋ模┭鍖W(xué)檢查：

　　急性期和恢復(fù)期的雙份血清，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)或血清抑制試驗(yàn)抗體滴度增高4倍或以上有確診意義。近年用血清監(jiān)測病毒的特異性IgM抗體，有助早期診斷。免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，酶標(biāo)組化法，辣根過氧化物酶-抗辣根過氧化物酶法等，可進(jìn)行病毒特異性快速診斷。

　　診斷
    病毒性肺炎的診斷依據(jù)是臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診可借助病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測。呼吸道分泌物中找到細(xì)胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染，但不一定來自肺部，需進(jìn)一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本做培養(yǎng)分離病毒。血清學(xué)檢查常用的方法是檢測特異性IgG抗體，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)或血清抑制試驗(yàn)僅作為回顧性診斷，無早期診斷價(jià)值。

　　鑒別診斷
    細(xì)菌性肺炎根據(jù)病原體和宿主的狀態(tài)，癥狀變化較大。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變有典型的體征，如叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。革蘭氏陰性桿菌感染的共同點(diǎn)是肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉，若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查可明確診斷。

　　治療

　　一、一般治療：

　　保暖，保持呼吸道通暢，防止水、電解質(zhì)和酸堿失衡，必要時(shí)氧療。

　　二、抗病毒藥物：

　　目前證實(shí)有效的抗病毒藥物有1、利巴韋林（三氮唑核酸、病毒唑）具有廣譜抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒。病毒唑，10mg/kg，2～3次/d，口服或注射；2、阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）是一種化學(xué)合成的抗病毒藥物，具有強(qiáng)效、作用快的特點(diǎn)。臨床多用于皰疹病毒、水痘病毒感染，尤其對免疫缺陷的患者應(yīng)盡早應(yīng)用；3、更昔洛韋為無環(huán)鳥苷類似物，可抑制DNA合成，主要用于巨細(xì)胞病毒感染；4、奧司他韋為精氨酸酶抑制劑，對流感病毒有效，耐藥率低；5、阿糖腺苷為嘌呤核苷類似物，具有廣譜抗病毒功能，多用于免疫缺陷患者皰疹病毒和水痘病毒的治療；6、金剛烷胺為人工合成胺類藥物，有阻止病毒進(jìn)入人體細(xì)胞和退熱作用，常用于治療流感病毒感染，0.1g， 2次/d，連用3～5天；7、中藥制劑如板蘭根、黃芪、金銀花、大青葉、連翹等有一定的抗病毒作用。還可用α-干擾素，胸腺肽等。

　　三、繼發(fā)性細(xì)菌感染時(shí)給予相應(yīng)抗生素治療。

　　預(yù)后
    大多數(shù)預(yù)后良好，但仍有一定的死亡率。

　　預(yù)防
    注意病源的隔離，流行期間嬰幼兒可試用高價(jià)免疫球蛋白或接種不同病毒的疫苗。