診斷

　　一、BMI
    1、世界衛(wèi)生組織體重分類標準：正常BNI為18.5-24.9；≥25為超重；25-29為肥胖前期；30.0-34.9為Ⅰ度肥胖（中度）；35.0-39.9為Ⅱ度肥胖（重度）；≥40.0為Ⅲ度肥胖（極重度）。

　　2、亞太洲標準：BMI正常范圍為18.5-22.9；＜18.5為體重過低；≥23為超重；23.0-24.9為肥胖前期；25.0-29.9為Ⅰ度肥胖；≥30為Ⅱ度肥胖。

　　二、腰圍WHO建議男性WC＞94cm，女性WC＞80cm為肥胖。中國肥胖問題工作組建議對中國成人來說，男性WC≥85cm，女性WC≥80cm為腹部脂肪蓄積的診斷界值。

　　三、腰臀比白種人WHR大于1.0的男性和WHR大于0.85的女性被定義為腹部脂肪堆積，但腰圍更適用于檢測腹型肥胖。

　　四、Broca公式計算理想體重，理想體重=身高（cm）-105；肥胖度=（實際體重-理想體重）/理想體重×100%.根據(jù)肥胖度來判斷：

　　正常：±10%；超重：大于10%；肥胖：大于20%輕度：20%-30%；中度：30%-50%；重度：大于50%.

　　五、兒童肥胖的估計（適用于20歲以下）：

　　推薦用體重指數(shù)-年齡圖。體重指數(shù)超過相應(yīng)年齡的95百分位數(shù)說認為是肥胖，大于85百分位數(shù)屬于危險狀態(tài)。中國衛(wèi)生部在1993年頒布了身高標準體重表，91%-110%為正常體重，111%-120%為超重，大于120%為肥胖。

　　鑒別診斷

　　單純性肥胖應(yīng)和繼發(fā)性肥胖鑒別：

　　1、甲狀腺功能減退有甲減的臨床表現(xiàn)，如基礎(chǔ)代謝率低，黏液性水腫，血甲狀腺素和促甲狀腺素檢查可幫助鑒別。

　　2、皮質(zhì)醇增多癥有多血質(zhì)外貌，向心性肥胖、痤瘡、多毛等表現(xiàn)。血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值升高且晝夜節(jié)律紊亂、尿游離皮質(zhì)醇和17-羥類固醇也升高。血、尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物不被小劑量地塞米松所抑制。腎上腺和垂體影象學檢查可做定位診斷。

　　3、下丘腦和垂體性肥胖一般有頭痛、視野和視力改變以及相應(yīng)靶腺功能異常?？蓹z查垂體和相應(yīng)靶腺激素水平和下丘腦垂體部位CI、MRI. 4、多囊卵巢綜合征閉經(jīng)不育，女性男性化表現(xiàn)，男性型體脂分布。性激素、垂體促性腺激素和卵巢影像學檢查可鑒別。

　　5、男性性腺功能減退男性第2性征退化，皮膚皺紋增多，女性型體脂分布，男性乳腺發(fā)育。性激素、垂體促性腺激素有助診斷。

　　6、胰島素瘤反復(fù)低血糖發(fā)作，頻繁進食引起肥胖。發(fā)作時血糖明顯降低，進食后癥狀消失。低血糖發(fā)作時血胰島素水平不正當?shù)恼；蛏?，胰腺影像學檢查等有利于鑒別。

　　治療

　　一、行為治療應(yīng)逐步建立并推廣發(fā)展。由臨床醫(yī)師、心理學家、營養(yǎng)醫(yī)師和護士組成指導(dǎo)小組，取得家庭配合 ，了解肥胖癥患者的生活習慣及肥胖史，指導(dǎo)患者制定具體可行的計劃，包括建立節(jié)食意識，每餐不過飽；盡量減少暴飲暴食的頻度和程度；教會需要減重的對象進行自我監(jiān)測，書寫飲食日記。從飲食處方開始，逐步建立咨詢、定期回訪和制訂切實可行的行為干預(yù)治療計劃。行為治療的內(nèi)容包括食物行為（選購、貯存、烹飪），攝食行為（時間、地點、陪伴、環(huán)境、用具、菜單）和自尊，使患者在“吃少一些”的同時感覺良好。醫(yī)療小組應(yīng)充分取得患者信任、理解、合作和堅持。

　　二、飲食治療主要是通過限制能量的攝入量 ，使總熱量低于消耗量以減輕體重。應(yīng)注意減肥并非簡單地減輕體重 ，而是去除體內(nèi)過多的脂肪，并防止其再積聚。合理膳食包括改變膳食結(jié)構(gòu)和食量。減重膳食的主要含義為低能量、低脂肪、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復(fù)雜碳水化合物（如谷類），并吃足夠的新鮮蔬菜（400～50Og/d）和水果（100～20Og/d），在膳食營養(yǎng)素平衡的基礎(chǔ)上減少每日攝入的總熱量 ，即在滿足人體對營養(yǎng)素需要的基礎(chǔ)上，使熱量的攝入低于機體能量消耗 ，使身體內(nèi)一部分脂肪氧化以供機體能量消耗。注意飲食的能量密度，選擇體積較大而能量相對低一些的食物，如蔬菜和水果富含維生素和礦物質(zhì)，體積大而能量密度低，有飽腹感而不致攝入過多能量。注意限食并非單純限制谷類主食量。不鼓勵也不能長期采用極低熱量飲食[very low calorie diet，VLCD，即3347 kj（80Okcal/d）或以下].目前趨向于采取中等度降低能量攝入 ，對成人來說，若每日攝入能量比其所需能量少2092～251Okj（500～600kcal），可每周減輕體重0.5～1.0kg，這個減重速率是適當?shù)?，若短期?nèi)大量減重則對健康不利。在實施上可使每日攝入的熱量比原來日常水平減少約1/3，例如女性約為4184～5020kj（1000～120Okcal/d），男性約為5020～6694kjU（1200～160Okcai/d）。在平衡膳食中，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪提供能量的比例 ，分別占總熱量的60%～65%、15%～20%和25%左右，適量攝入維生素和微量營養(yǎng)素，應(yīng)避免油煎食品、方便食品、快餐、零食、巧克力等食品，少吃甜食，少吃鹽。應(yīng)注意，若熱量過低可引起衰弱、脫發(fā)、抑郁，甚至心律失常，應(yīng)嚴密觀察并及時處理。

　　三、體育鍛煉應(yīng)與飲食治療同時配合 ，并長期堅持，否則體重不易下降，或下降后又復(fù)上升。提倡有大肌肉群 （如股四頭肌、肱二頭肌）參與的有氧運動。通過多種途徑開展健康教育，改變?nèi)藗兊挠^念，將體力活動視為現(xiàn)代文明、提高體質(zhì)、有益健康的必要條件，盡量創(chuàng)造多活動的機會，鼓勵多步行，每天走路30～45分鐘可增加能量消耗418～837kj（100～200kcal），減少靜坐時間。較為劇烈的運動應(yīng)視個人情況，運動量和持續(xù)時間應(yīng)恰當，并循序漸進。

　　四、藥物治療減肥藥是飲食、運動治療的輔助手段 ，2003年公布的中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南建議用藥物減重的適應(yīng)證為：①食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多；②合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝 ；③合并負重關(guān)節(jié)疼痛；④肥胖引起呼吸困難或有阻塞性呼吸困難暫停綜合征 ；⑤BMI≥24并有上述合并癥情況，或BMI≥28不論是否有合并癥，經(jīng)過 3～6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者可考慮用藥物輔助治療。

　　藥物減重的目標 ： ①使原體重減輕5%～10%，最好能逐步接近理想體重；②減重后維持體重不再反彈和增加；③使降血壓、降血糖、調(diào)節(jié)血脂藥物能更好地發(fā)揮作用。下列情況不宜應(yīng)用減肥藥：①兒童；②孕婦、乳母；③原有對該類藥物有不良反應(yīng)者；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑。理想的減肥藥應(yīng)能夠減少能量攝取，增加能量消耗，并改善肥胖相關(guān)情況的危險因素，且安全性好。 減肥藥可分兩大類，即非中樞 作用和中樞作用減肥。 以往曾用過的代謝增強劑如甲狀腺激素制劑因其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)已停用。

　　（一）非中樞性減肥藥這類藥主要是脂肪酶抑制劑。 飲食中的脂肪必須經(jīng)過胃腸道中的脂肪酶水解后，才能通過粘膜吸收。奧利司他（orlistat）通過競爭性抑制作用，選擇性地抑制胃腸道脂肪酶（主要是胰脂肪酶），服藥后可使甘油三酶的吸收減少30%而以原形隨糞便排出，減少能量的攝取而達到減重的目的。該藥對胃腸道的其他酶類 （如淀粉酶、胰蛋白酷酶、糜蛋白酶和磷酸酯酶 ）無抑制作用，不影響碳水化合物、蛋白質(zhì)和磷脂的吸收。用量為120mg，每日 3次，進餐時服藥，該藥不被胃腸道吸收，對脂肪酶的抑制作用為可逆性。主要不良反應(yīng)為胃腸脹氣 ，大便次數(shù)增多和脂肪便。

　?。ǘ┲袠行詼p肥藥這類藥物主要通過5-羥色胺（血清素5-HT）通路、去甲腎上腺素能（NA）通路或兩者均有的雙通路而起效，這類藥中的一些制劑如芬特明、馬吲哚、安非拉酮、芬氟拉明等因不良反應(yīng)和成癮性已退出市場 ，目前臨床上主要有西布曲明（sibutramine），是5-HT和NA再攝取抑制劑，用藥后降低食欲，增加飽腹感，使攝食減少，體重減輕，劑量范圍5～15mg/d，常用劑量10～15mg/d，每日服1次，不良反應(yīng)主要有頭痛、口干、畏食、失眠、便秘、心率加快 ，一些受試者服藥后血壓輕度升高，故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和腦卒中的患者。大型臨床研究表明其效果、安全、無成癮性。

　　五、手術(shù)治療手術(shù)治療僅用于重度肥胖 （ BMI>40 或 BMI>35 并伴有嚴重并發(fā)癥）。手術(shù)方式有吸脂、切脂和減少食物吸收的手術(shù) （如空腸回腸分流術(shù)、小胃手術(shù)或垂直結(jié)扎胃成形術(shù)等 ）。手術(shù)的不良后果有吸收不良、貧血、管道狹窄等。

　　六、繼發(fā)性肥胖癥 　如 Cushing綜合征等，應(yīng)針對病因進行相應(yīng)的治療。

　　預(yù)防

　　應(yīng)加強普及教育，宣講肥胖癥的危害性。肥胖癥的預(yù)防應(yīng)從幼年開始，正確理解現(xiàn)代健康概念應(yīng)包括身、心、社會適應(yīng)上的完好狀態(tài) ，堅持體力勞動和運動鍛煉，合理安排飲食，防止中國飲食西方化。 肥胖的預(yù)防包括 ：①普遍性預(yù)防 是針對整個群體，其目的是穩(wěn)定群體的肥胖水平，減少肥胖癥的發(fā)生率 ，最終降低肥胖癥的患病率；通過生活方式的改善，包括健康飲食、適當體力活動、減少飲酒 ，以減少與肥胖相關(guān)的疾??； ②選擇性預(yù)防 是針對具有高危因子的人群亞組進行教育，使他們能有效地處理這些危險因素 ，這些措施可在那些易于接近高危人群的地方進行，諸如學校、社區(qū)中心、初級衛(wèi)生保健中心等； ③針對性預(yù)防 是面對那些可發(fā)展為肥胖癥或肥胖相關(guān)疾病的高危人群 ，即那些已經(jīng)超重而未達肥胖癥的個體，應(yīng)防止他們的體重繼續(xù)增加，減少相關(guān)性疾病。已有心血管疾病或 2型糖尿病等個體應(yīng)成為針對性預(yù)防的主要對象。在制定城市建設(shè)、交通及住宅規(guī)劃的政策時應(yīng)充分考慮自發(fā)性體育活動的需求 ，并需要公共衛(wèi)生專家及衛(wèi)生部門的大力推廣。