概述
    暴發(fā)性肝衰竭是由多種病因引起大量生產(chǎn)肝細胞壞死及嚴(yán)重肝功能損害，既往無肝病史并在病后8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的綜合征。起病急、進展快、病死率高。早期診斷、早期治療可降低病死率。

　　【發(fā)病機理】
     本病發(fā)病機制尚未完全闡明。即往認為FHF的發(fā)病主要是原發(fā)性免疫損傷，并繼發(fā)肝微循環(huán)障礙，隨著細胞因子（Cytokine）對血管內(nèi)皮細胞作用研究的深入和對肝微循環(huán)障礙在發(fā)病中作用的研究，認為Schwartz反應(yīng)與FHF發(fā)病有關(guān)。細胞因子是一組具有生物活性的蛋白質(zhì)介質(zhì)，是繼淋巴因子研究而淤生出來的，如腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素-1（IL-1）及淋巴毒素（LT）等。其中TNF是內(nèi)毒素刺激單核巨噬細胞的產(chǎn)物，并能作用于血管內(nèi)皮細胞及肝細胞，可導(dǎo)至Schwartz反應(yīng)，因而認為TNF是FHF的主要發(fā)病機制之一。此外，內(nèi)毒素血癥可加重肝細胞壞死和導(dǎo)致內(nèi)臟損傷（如腎功能衰竭）也是一個重要致病因素。

　　肝性腦病的發(fā)病機制很復(fù)雜，多年來提出了若干學(xué)說，且各有據(jù)，但均不能全面解釋臨床和實驗研究中的問題。但其中蛋白質(zhì)代謝障礙可能是核心因素。已知氨中毒是氮性或外源性肝性腦病的重要原因，對血氨不增高的肝性腦病患者，經(jīng)研究證實多數(shù)有紅細胞內(nèi)氨量增高，所以氨在導(dǎo)致腦病中作用值得重視。近年對血中氨基酸檢測研究，發(fā)現(xiàn)色氨酸增高可致腦病，同時有蛋氨酸、苯丙氨酸和酪氨酸增高。檢測色氨酸不僅有助于肝性腦病的診斷，還可作為急性肝炎向重癥轉(zhuǎn)化及判斷預(yù)后的指標(biāo)。支鏈氨基酸（BCAA）卻表現(xiàn)正?；驕p低。FHF時支/芳比值可由正常的3～3.5下降至1.0以下。近年有認為氨基酸的變化可能與血氨增高有關(guān)，提出血氨與氨基酸的統(tǒng)一學(xué)說。假性神經(jīng)遞質(zhì)（鮮胺）致肝性腦病，經(jīng)重復(fù)試驗未能證實，只有同時并有氨基酸代謝失平衡時，芳香族氨基酸通過血腦屏障，使5-羥色胺等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增加并致去甲腎上腺素和多巴胺減少，而抑制大腦，出現(xiàn)意識障礙。經(jīng)實驗表明在腦內(nèi)遞質(zhì)濃度無變化時，通過神經(jīng)遞質(zhì)受體的變化也可致腦病，因而又提出神經(jīng)遞質(zhì)受體功能紊亂學(xué)說。總之，肝性腦病的發(fā)生，是由多種毒性物質(zhì)聯(lián)合協(xié)同作用、多種致病因素致神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)及功能失常，是多因素連鎖反應(yīng)綜合作用的結(jié)果，引起臨床上的綜合征。

　　【病理改變】
     由肝炎病毒、藥物中毒、毒蕈中毒所致FHF，其肝病理特點為廣泛肝細胞壞死，肝細胞消失，肝臟體積縮小。一般無肝細胞再生，多有網(wǎng)狀支架塌陷，殘留肝細胞淤膽，匯管區(qū)炎性細胞浸潤。

　　妊娠期急性脂肪肝、Reye綜合征等肝病理特點為肝細胞內(nèi)線粒體嚴(yán)重損害，而致代謝功能失常。肝小葉至中帶細胞增大，胞漿中充滿脂肪空泡，呈蜂窩狀，無大塊肝細胞壞死。肝縮小不如急性重型肝炎顯著。

　　臨床表現(xiàn)
    在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復(fù)雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。

　　一.早期癥狀
    1.黃疸 有3個特點：

　?。?）黃疸出現(xiàn)后在短期內(nèi)迅速加深，如總膽紅素＞171μmol/L，同時具有肝功能嚴(yán)重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸，無其他嚴(yán)重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽；

　　（2）黃疸持續(xù)時間長，一般黃疸消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重；

　?。?）黃疸出現(xiàn)后病情無好轉(zhuǎn)，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎，當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉(zhuǎn)，需警惕為重型肝炎。

　　2.持續(xù)低熱病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內(nèi)毒素血癥。

　　3.一般情況極差如乏力、倦怠、無食欲，甚至生活不能自理。

　　4.明顯消化道癥狀頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

　　5.出血傾向如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。

　　6.腹水迅速出現(xiàn)因白蛋白半衰期較長（2周左右），一般在病后2～3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過2～8周者多有腹水。

　　7.性格改變?nèi)缭愿耖_朗，突變?yōu)閼n郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語言重復(fù)，不能構(gòu)思，定向障礙，行為怪癖，行為怪癖，隨地便溺等，均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識障礙，進入肝昏迷。

　　8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴(yán)重。

　　9.心率加快、低血壓，與內(nèi)毒素血癥有關(guān)或有內(nèi)出血。

　　二.后期癥狀在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開。

　　1.腦水腫當(dāng)有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。

　　2.凝血功能障礙和出血出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見。

　?。?）血小板質(zhì)與量異常FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。

　?。?）凝血因子合成障礙血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。

　　（3）DIC伴局部繼發(fā)性纖溶血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。

　　3.感染以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。

　　4.腎功能衰竭FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。

　　5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。

　　6.其他低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。

　　檢查檢驗
    1.凝血酶原時間測定此項檢查為正確反映損害嚴(yán)重程度的最有價值的指標(biāo)之一，有助于早期診斷。本試驗要求嚴(yán)格，需由有經(jīng)驗者負責(zé)，力求準(zhǔn)確。表現(xiàn)為凝血酶原時間明顯延長。

　　2.膽鹼脂酶測定此酶由肝細胞合成，故嚴(yán)重肝損害時，血清膽鹼脂酶明顯降低。

　　3.膽酶分離現(xiàn)象膽紅素逐漸升高而ALT卻下降。80%的ALT存在于肝細胞漿內(nèi)，當(dāng)肝細胞損害時，細胞膜通透性改變，ALT逸入血液內(nèi)，早期ALT可升高，隨病情加重，到一定時期該酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示預(yù)后不良。

　　4.AST/ALT比例動態(tài)觀察病后10日內(nèi)測定，對預(yù)測病情及預(yù)后有一定意義。ALT主在肝細胞漿內(nèi)，AST大多存在于線粒體內(nèi)，正常AST/ALT比值為0.6.當(dāng)肝細胞嚴(yán)重損害時，AST從線粒體排出，其比值即＞1. 5.氨基酸（AA）測定包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由于幾乎所有氨基酸均在肝內(nèi)代謝，由肝細胞合成人體必需的蛋白質(zhì)。當(dāng)嚴(yán)重肝損害時，AA不能被利用而引起AA代謝障礙及平衡失調(diào)。首先尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為＜1，提示預(yù)后不佳。

　　診斷鑒別強調(diào)密切觀察病情早期診斷
    ①起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，神經(jīng)精神癥狀；

　?、跓o慢性肝病體征；

　　③同時有嚴(yán)重肝功能損害臨床表現(xiàn)；

　?、艹Ｒ?guī)生化及血液學(xué)檢查有肝細胞功能減退，早期ALT升高，凝血酶原時間延長；

　　⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史；

　　⑥肝病理檢查有大塊肝細胞壞死。