【概述】

　　丘腦下部是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)、以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。因此，丘腦下部損傷后臨床表現(xiàn)往往重篤。單純丘腦下部損傷較少，大多與嚴(yán)重腦挫裂傷/或腦干損傷伴發(fā)。通常若顱底骨折越過(guò)蝶鞍或其附近時(shí)，常致丘腦下部損傷。當(dāng)重度沖擊傷或?qū)_性腦損傷致使腦底部沿縱軸猛烈前后滑動(dòng)時(shí)，也可造成丘腦下部的損傷，而且往往累及垂體柄和垂體，其損傷病理多為灶性出血、水腫、缺血、軟化及神經(jīng)細(xì)胞壞死，偶可見(jiàn)垂體柄斷裂和垂體內(nèi)出血。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一般認(rèn)為丘腦下部前區(qū)有副交感中樞，后區(qū)有交感中樞，兩者在大腦皮層的控制下互相調(diào)節(jié)，故當(dāng)丘腦下部受損時(shí)，較易引起植物神經(jīng)功能紊亂。

　　意識(shí)與睡眠障礙：丘腦下部后外側(cè)區(qū)與中腦被蓋部均屬上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，系維持醒覺(jué)的激動(dòng)機(jī)構(gòu)，是管理醒覺(jué)和睡眠的重要所在，一旦受損，病人即可出現(xiàn)嗜睡癥狀，雖可喚醒，但旋又入睡，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為昏睡不醒。

　　循環(huán)及呼吸紊亂：丘腦下部損傷后心血管功能可有各種不同變化，血壓有高有低、脈搏可快可慢，但總的來(lái)說(shuō)以低血壓、脈速較多見(jiàn)，且波動(dòng)性大，如果低血壓合并有低溫則預(yù)后不良。呼吸節(jié)律的紊亂與后腦下部后份呼吸管理中樞受損有關(guān)，常表現(xiàn)為呼吸減慢甚至停止。視前區(qū)損傷時(shí)可發(fā)生急性中樞性肺水腫。

　　體溫調(diào)節(jié)障礙：因丘腦下部損傷所致中樞性高熱常驟然升起，高達(dá)41℃甚至41℃，但皮膚干燥少汗，皮膚溫度分布不均，四肢低于軀干，且無(wú)炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑亦無(wú)效。有時(shí)出現(xiàn)低溫，或高熱后轉(zhuǎn)為低溫，若經(jīng)物理升溫亦無(wú)效則預(yù)后極差。

　　水代謝紊亂：多因丘腦下部視上核和室旁核損傷，或垂體柄內(nèi)視上-垂體束受累致使抗利尿素分泌不足而引起尿崩癥，每日尿量達(dá)4000～10000ml以上，尿比重低下1.005。

　　糖代謝紊亂：常與水代謝紊亂同時(shí)存在，表現(xiàn)為持續(xù)血糖升高，血液滲透壓增高，而尿中無(wú)酮體出現(xiàn)，病人嚴(yán)重失水，血液濃縮、休克、死亡率極高，即所謂“高滲高糖非酮性昏迷”。

　　消化系統(tǒng)障礙：由丘腦下部前區(qū)至延髓迷走神經(jīng)背核有一神經(jīng)束，專營(yíng)上消化道植物神經(jīng)管理，其任何一處受損均可引起上消化道病變。故嚴(yán)重腦外傷累及丘腦下部時(shí)，易致胃、十二指腸粘膜糜爛、壞死、潰瘍及出血。其成因可能是上消化道血管收縮、缺血；或因迷走神經(jīng)過(guò)度興奮；或與胃泌素分泌亢進(jìn)、胃酸過(guò)高有關(guān)。除此之外，這類病人還常發(fā)生頑固性呃逆、嘔吐及腹脹等癥狀。

　　【診斷】

　　丘腦下部損傷往往與嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)高壓同時(shí)伴發(fā)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常相互參錯(cuò)，故較少單純的典型病例。一般只要有某些代表丘腦下部損傷的征象，即可考慮伴有此部損傷。近年來(lái)通過(guò)CT和MRI檢查，明顯提高了丘腦下部損傷的診斷水平。不過(guò)有時(shí)對(duì)三腦室附近的灶性出血，常因容積效應(yīng)影響不易在CT圖像上顯示，故對(duì)于丘腦下部仍以MRI為佳，即使只有細(xì)小的散在斑點(diǎn)狀出血也能夠顯示，于急性期在T2加權(quán)像上為低信號(hào)，在T1加權(quán)像則呈等信號(hào)。亞急性和慢性期T1加權(quán)像上出血灶為清晰的高信號(hào)，更利于識(shí)別。

　　【鑒別診斷】

　　間腦發(fā)作：亦稱后腦下部發(fā)作或間腦癲癇，為一種陣發(fā)出現(xiàn)的面頸部潮紅、出汗、心悸、流淚、流涎、顫抖及胃腸不適感，每次發(fā)作歷時(shí)數(shù)分鐘至1～2小時(shí)，但無(wú)抽搐，偶有尿意。

　　【治療措施】

　　腦下部損傷的治療與原發(fā)性腦干損傷基本相同，只因丘腦下部損傷所引起的神經(jīng)一內(nèi)分泌紊亂和機(jī)體代謝障礙較多，故在治療上更為困難和復(fù)雜，必須在嚴(yán)密的觀察、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、血液生化檢測(cè)和水電解質(zhì)平衡的前提下，穩(wěn)妥細(xì)心地治療和護(hù)理，才有度過(guò)危境的希望。