【關(guān)鍵詞】  鼻咽腫瘤；放射療法，適形；調(diào)強(qiáng)放射治療；預(yù)后

　　摘要： 目的 評價(jià)調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）鼻咽癌的早期臨床結(jié)果并觀察放射反應(yīng)。方法 230例全程IMRT治療的初治鼻咽癌患者（Ⅰ期1例，Ⅱ期36例，Ⅲ期113例，Ⅳa期80例）。鼻咽和上頸部淋巴引流區(qū)采用IMRT技術(shù)照射，原發(fā)灶腫瘤靶區(qū)（GTV）照射中位劑量67.5 Gy（65.1～74 Gy），每次2.10～2.25 Gy，下頸部及鎖骨上窩淋巴引流區(qū)采用頸前野常規(guī)照射。結(jié)果 中位隨訪時(shí)間12個(gè)月（2～32個(gè)月）。6例死亡（其中4例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），5例原發(fā)灶復(fù)發(fā)，2例頸部復(fù)發(fā)，16例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1年和2年的總體生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率、無區(qū)域進(jìn)展生存率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為100%，94.6%；98.4%，91.4%；99.1%，97.9%及91.9%，85%.N分期是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的預(yù)后因素（P＝0.04）。最嚴(yán)重的急性反應(yīng)是放射性黏膜炎，1～4級分別有22.6%，44.3%，28.7%和0.9%.晚期副反應(yīng)主要表現(xiàn)為口干（1級33.7%，2級7.3%）。結(jié)論 早期結(jié)果顯示，IMRT是鼻咽癌的有效治療手段；局部區(qū)域控制率較高，副反應(yīng)低。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因。

　　關(guān)鍵詞： 鼻咽腫瘤； 放射療法，適形； 調(diào)強(qiáng)放射治療； 預(yù)后

　　The Primary Result of Intensity Modulated Radiation Therapy for Nasopharyngeal（Report of 230 Cases）

　　Lin Shaojun， Chen Chuanben， Han Lu， Zheng Wei， Chen Mei， Pan Jianji

　　Department of Radiation Oncology， Teaching Hospital of Fujian Medical University， Fujian Provincial Tumor Hospital， Fuzhou 350014， China

　　ABSTRACT： Objective To evaluate the primary results with using intensity modulated radiation therapy（IMRT） in the primary treatment of nasopharyngeal carcinoma（NPC） and to observe the normal tissue toxicities.   Methods From August 2003 to March 2006， 230 newly diagnosed NPC patients were treated with IMRT in Fujian tumor hospital. According to the Fuzhou Staging Classification， the disease was staged Ⅰ in 1（0.4%）， stage Ⅱ in 36（15.7%）， stage Ⅲ in 113（49.1%） and stage Ⅳa in 80（34.8%）。 The target volumes of nasopharyngeal and upper neck node area were treated with IMRT. The mean dose delivered to target area was 67.5 Gy（65.1~74 Gy）， each time was 2.10～2.25 Gy. The lower neck node area and supraclavicular fossae were irradiated with the conventional technique by anterior field.  Results With a median follow up of 12 months（range 2~32 months）， 6 patients died（4 died of distant metastasis）， 5 patients relapse in the primary site， 2 patients relapse in the neck and 16 patients showed distant metastasis. The 1， 2year overall survival rates， local relapsefree survival， regional relapsefree survival and distant metastasisfree survival were 100%， 94.6%， 98.4%， 91.4%， 99.1%， 97.9% and 91.9%， 85%， respectively.        Univariate analysis showed that the N classification was a signicant factor for distant metastasisfree survival（P=0.04）。 The worst acute side effect was mucositis， grade 1 in 22.6%， graed 2 in 44.3%， grade 3 in 28.7%， grade 4 in 0.9%. Rates of longterm xerostomia were 33.7% in grade 1 and 7.3% in grade 2.Conclusion IMRT is a effective methods for NPC， which achive higher rate of local regional control and less toxicity. Distant metastases is the predominant cause of failure.

　　KEY WORDS：  nasopharyngeal neoplasms； radiotherapy，conformal； intensity modulated radiation therapy；prognosis

　　放射治療通過對腫瘤的局部控制達(dá)到治療目的，是鼻咽癌的主要治療方法。國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）認(rèn)為，鼻咽癌放射治療的療效理想是，T1、T2期5年局部控制率75%～95%，而T3、T4期僅為45%～70%[1].鼻咽癌是一種劑量依賴性腫瘤[2]，其局部控制率隨照射劑量的增加而提高。鼻咽周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰很多重要器官，晚期患者由于周圍正常組織耐受劑量的限制，常規(guī)的二維治療計(jì)劃很難使腫瘤靶區(qū)獲得理想的劑量分布。上世紀(jì)末發(fā)展起來的調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy， IMRT）從放射物理學(xué)角度改變照射技術(shù)，對不同的靶區(qū)組織按需要給予不同劑量照射，克服了常規(guī)放射治療的諸多弊端，早期研究初步顯示IMRT治療鼻咽癌的優(yōu)勢[37].福建省腫瘤醫(yī)院于2003年起開展IMRT工作，并進(jìn)行了完整的隨訪工作，現(xiàn)將初步研究結(jié)果報(bào)道如下。

　　1 臨床資料

　　1.1一般資料

　　2003年8月～2006年3月242例初治鼻咽癌患者行IMRT，排除其中12例患者（5例常規(guī)放射治療后程推量照射，4例放射治療中斷放棄治療，3例γ刀治療）后，230例患者中，男性175例（76.1%），女性55例（23.9%），中位年齡45歲（11～86歲）。全部患者經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)：低分化鱗癌216例（93.9%），中分化鱗癌6例（2.6%），未分化癌8例（3.5%）。所有患者經(jīng)臨床體檢、胸片、腹部B超、骨ECT等檢查證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。采用1992年福州分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期1例（0.4%），Ⅱ期36例（15.7%），Ⅲ期113例（49.1%），Ⅳa期80例（34.8%）。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1誘導(dǎo)化療

　　經(jīng)確診后，200例（87%）接受誘導(dǎo)化療，其中Ⅱ期15例，Ⅲ期109例，Ⅳa期76例。化療方案為紫杉醇100 mg/m2，d1；順鉑100 mg/m2，d 1～3（分3 d給藥），間隔2周重復(fù)，化療2～3周期。誘導(dǎo)化療后立即開始放射治療。

　　1.2.2 IMRT

　　鼻咽和上頸淋巴引流區(qū)采用IMRT技術(shù)（Precise直線加速器，瑞典醫(yī)科達(dá)公司），以舌骨下緣為界，下頸及鎖骨上淋巴引流區(qū)均采用頸前野常規(guī)照射技術(shù)?；颊呷⊙雠P位，熱塑面罩固定頭頸肩部，從頭頂至鎖骨頭下層距層厚3 mm CT掃描。CT掃描和MRI檢查的影象學(xué)資料通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)絇lato治療計(jì)劃系統(tǒng)（RPS v2.6.4，荷蘭核通公司），由臨床醫(yī)生在Oncentre MasterPlane Version 1.5工作站上按國際輻射單位與測量委員會（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）50號和62號文件標(biāo)準(zhǔn)定義并勾畫靶區(qū)及危險(xiǎn)器官（OAR）、原發(fā)灶大體腫瘤體積（GTV）和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶大體腫瘤體積（GTVN）為臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。原發(fā)灶臨床靶區(qū)（CTV1）為GTV加5～10 mm擴(kuò)邊，包括整個(gè)鼻咽黏膜（黏膜下5 mm）。原發(fā)灶臨床靶區(qū)（CTV2）包括鼻咽腔、鼻腔上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡。淋巴引流區(qū)（CTVN）包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組淋巴引流區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）在各靶區(qū)的基礎(chǔ)上外擴(kuò)3 mm.將勾畫好的影像資料傳到TPS系統(tǒng)（RPS v2.6.4，荷蘭核通公司）。原發(fā)灶和上頸部采用IMRT治療，用7個(gè)共面射野，間隔51°，采用同中心技術(shù)，將中心點(diǎn)定于GTV幾何中點(diǎn)。雙下頸用單前野，予28次共50 Gy照射，擋鉛保護(hù)脊髓、喉、部分肺尖。上下頸射野在舌骨底部或腫瘤下0.5 cm銜接。處方劑量分別為：GTV 66～70 Gy，GTVN 66～70 Gy，CTV1 60～62 Gy，CTV2和 CTVN 54～56 Gy，分30～32次/6～6.4周照射。本組鼻咽原發(fā)灶GTV中位劑量67.5 Gy（65.1～74 Gy，每次2.10～2.25 Gy）。危及器官限制劑量為：腦干≤50 Gy，脊髓≤40 Gy，50%腮腺體積<30 Gy，晶狀體<5 Gy；視神經(jīng)、視交叉<54 Gy，顳頜關(guān)節(jié)<60 Gy，顳葉和垂體<54 Gy.處方劑量規(guī)定要求：（1）處方劑量包繞95%靶區(qū)；（2）<20%GTV>110%劑量；（3）<95%處方劑量的GTV≤1%；（4）每個(gè)器官的最大劑量不超過耐受量。計(jì)劃優(yōu)化后每個(gè)野獲取強(qiáng)度側(cè)位圖，采用Mapcheck進(jìn)行劑量驗(yàn)證，經(jīng)過治療機(jī)下擺位核實(shí)照射野與DRR無誤后實(shí)施放射治療。

　　1.2.3 推量放射治療

　　按計(jì)劃完成IMRT后，106例患者影像學(xué)檢查鼻咽原發(fā)灶殘留，其中50例鼻咽活檢陽性者進(jìn)行推量治療。16例采用后裝照射6～15 Gy；24例采用適形放射治療照射6.6～10 Gy；10例采用IMRT照射4.4～9 Gy.

　　1.3 隨訪

　　治療期間每周行體檢、血常規(guī)及間接鼻咽鏡檢查，記錄急性放射反應(yīng)和腫瘤消退情況。治療結(jié)束后行第一次復(fù)查，治療后<2年每3月復(fù)查，>2年每6月復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括體檢、纖維鼻咽鏡檢查、鼻咽MRI檢查，以及腹部B超、胸片、骨ECT等，記錄遠(yuǎn)期放射治療并發(fā)癥。放射反應(yīng)根據(jù)文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn)評估。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　生存時(shí)間從確診到死亡或末次隨訪日期。用KaplanMeier法分析生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率由于隨訪時(shí)間短，死亡和復(fù)發(fā)例數(shù)少，無法對影響生存時(shí)間及無局部復(fù)發(fā)生存率的預(yù)后因素進(jìn)行評估。Logrank法檢驗(yàn)不同預(yù)后組無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的差別。

　　2 結(jié)果

　　2.1 鼻咽癌IMRT放射治療計(jì)劃優(yōu)化結(jié)果

　　等劑量曲線較好地包繞腫瘤靶區(qū)，周圍正常組織避免受高劑量照射（如腦干<50 Gy）（圖1）。體積劑量直方圖（DVH）結(jié)果顯示，各靶區(qū)體積照射劑量均達(dá)到處方劑量的要求，而周邊危及器官的照射劑量均未超出耐受劑量（圖2）。DVH結(jié)果分析GTV、CTV1、CTV2平均劑量符合處方劑量要求，由于分次量和照射次數(shù)的要求，CTV2的照射總劑量增加，腮腺、腦干、脊髓、視交叉、顳頜關(guān)節(jié)照射劑量均較低，尤其是腮腺組織，平均劑量30 Gy左右（表1）。表1劑量體積直方圖結(jié)果分析（略）

　　2.2 治療結(jié)果

　　中位隨訪12個(gè)月（2～32個(gè)月），6例（2.6%）死亡，5例（2.2%）出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2例（0.9%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，16例（7%）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1年和2年的總體生存率分別為100%和94.6%，無局部復(fù)發(fā)生存率98.4%和91.4%，無區(qū)域進(jìn)展生存率99.1%和97.9%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率91.9%和85%.因隨訪時(shí)間短，不能計(jì)算中位生存時(shí)間及分析影響生存的預(yù)后因素。

　　2.2.1 近期療效

　　230例患者中，124例（54%）達(dá)到臨床完全緩解（CR），其中T1期1例（0.8%），T2期55例（44%），T3期42例（34%），T4期26例（21%）；其余106例（46%）達(dá)到部分緩解（PR），其中T1期1例（0.9%），T2期31例（29%），T3期31例（29%），T4期43例（41%）。PR組中晚期患者比例明顯高于CR組，2組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.002）。

　　2.2.2 死亡

　　6例（2.6%）死亡，死亡時(shí)間13～32個(gè)月，其中4例（66.7%）死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例（33%）為非腫瘤死亡。

　　2.2.3 局部復(fù)發(fā)

　　5例（2.2%）局部復(fù)發(fā)，均為鼻咽部原發(fā)灶GTV野內(nèi)復(fù)發(fā)，其中1例（20%）伴有肝轉(zhuǎn)移和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；總體無局部復(fù)發(fā)生存率97.8%.復(fù)發(fā)的患者為T2～T4期，4例（80%）照射劑量為66 Gy，1例為68.2 Gy.3例復(fù)發(fā)病例按計(jì)劃完成IMRT后因局部殘留而行推量照射。局部復(fù)發(fā)的病例數(shù)太少無法進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

　　2.2.4 區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)

　　2例（0.9%）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶患者分別于第12個(gè)月和第16個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均為CTV野內(nèi)復(fù)發(fā)。2例患者分期均為T4N1M0，Ⅳa期。其中1例死于肝轉(zhuǎn)移，1例經(jīng)局部放射治療和化療后仍存活。

　　2.2.5 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　16例（7%）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中6例（38%）表現(xiàn)為多個(gè)器官同時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位以骨和肝最為多見（分別為7例），另外有肺、腹膜后淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)等。16例患者中，12例（75%）在1年內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，成為主要的治療失敗模式。單因素分析T分期、N分期、總分期、近期療效、推量照射、化療、照射劑量等對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的影響，只有N分期有意義。N0、N1、N2和N3期1年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為100%，94.4%，90.7%和74.9%（P＝0.04）。

　　2.3 毒副反應(yīng)

　　最嚴(yán)重的急性反應(yīng)是放射性黏膜炎，另有口干和骨髓抑制（表2）?；熁颊吲c非化療患者的放射性黏膜炎無差異（P＝0.789），而前者的骨骼抑制明顯高于后者（P＜0.001）。所有的病人均順利完成整個(gè)療程。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要表現(xiàn)為口干，主要發(fā)生在放射治療后3～6個(gè)月，記錄放射治療后6個(gè)月的口干癥狀，1級有81例（33.7%），2級18例（7.4%）。7例患者（3%）表現(xiàn)出1級聽力下降。此外無顱神經(jīng)損傷，未觀察到顳葉損傷及視力下降。表2 230例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療急性放射反應(yīng)情況（略）

　　3 討 論

　　放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，常規(guī)放射治療應(yīng)用2個(gè)相對野照射給予腫瘤根治性劑量（66～70 Gy）。該技術(shù)屬于二維水平，存在正常組織受到高劑量照射導(dǎo)致嚴(yán)重的放射治療并發(fā)癥及等劑量線無法完全包繞不規(guī)則靶區(qū)的缺陷，影響放射治療效果。1990年代發(fā)展的IMRT技術(shù)利用CT影像和三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的重建，可以準(zhǔn)確地定義腫瘤靶區(qū)范圍和周圍關(guān)鍵器官，采用逆向的放射治療計(jì)劃，使得劑量分布與靶區(qū)的三維形狀一致，靶區(qū)內(nèi)劑量按處方劑量要求分布，克服了常規(guī)放射治療的劑量重疊或漏照，有效提高放射治療增益比，提高腫瘤局部控制率、生存率，并改善生存質(zhì)量。腫瘤靶區(qū)分次劑量較高，而周圍正常組織的分次劑量較低，由此產(chǎn)生不同的放射生物學(xué)效應(yīng)保護(hù)了周圍正常器官，同時(shí)IMRT技術(shù)可以對不同組織電子密度進(jìn)行矯正。由于頭頸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大部分腫瘤靶區(qū)極不規(guī)則，IMRT技術(shù)保證腫瘤靶區(qū)得到足量照射，同時(shí)有效地保護(hù)了周圍正常組織，因此鼻咽癌成為這一新技術(shù)的最大受益者[7，9].目前IMRT技術(shù)在國內(nèi)外大量應(yīng)用于頭頸部腫瘤的治療，早期研究已經(jīng)初步證實(shí)IMRT可以提高靶區(qū)劑量，獲得理想的治療效果[7].

　　鼻咽癌經(jīng)放射治療后生存期較長，由于本組病人中位隨訪時(shí)間僅12個(gè)月，暫時(shí)還不能分析中位生存時(shí)間和長期生存率。鼻咽癌常規(guī)放射治療的局部控制率與放射治療結(jié)束是否殘留有關(guān)，推量照射可以提高局部控制率[2].Wolden等對74例鼻咽癌IMRT，3年總體生存率為83%[5].趙充等研究139例鼻咽癌IMRT患者（其中Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期71例，Ⅳa期29例），中位隨訪時(shí)間19個(gè)月，未觀察到鼻咽原發(fā)灶復(fù)發(fā)病例，頸部復(fù)發(fā)3例，1年和2年局部區(qū)域無進(jìn)展和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生態(tài)率及總生存率分別為97.8%，94.4%和90.8%，86.4%及94.5%，91%[3]，與本組研究結(jié)果相似。Teo等證實(shí)，推量可以提高T1、T2期患者的局部控制率[10].Kam等的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，鼻咽癌IMRT劑量＞60 Gy或推量治療可提高患者的無進(jìn)展生存率[4].本研究中，近期效果很好，有效率達(dá)100%，其中有124例（53.9%）達(dá)到CR，CR與T分期密切相關(guān)（P＝0.002）；5例局部復(fù)發(fā)均發(fā)生在初次治療的GTV內(nèi)，照射劑量66.0～68.2 Gy，其中3例治療結(jié)束肉眼殘留且進(jìn)行局部推量照射。局部和區(qū)域的復(fù)發(fā)與照射劑量以及是否推量無關(guān)，與治療結(jié)束腫瘤的退縮情況亦無直接相關(guān)。與常規(guī)放射治療相比，IMRT提高了分割劑量，每次照射2.25 Gy，提高了其生物效應(yīng)，但總照射時(shí)間縮短影響了腫瘤消退率。IMRT結(jié)果理想，說明該技術(shù)切實(shí)可行，處方劑量65～74 Gy合適。少數(shù)復(fù)發(fā)可能與腫瘤本身的異質(zhì)性（如放射抗拒）有關(guān)，對于這類放射治療不敏感腫瘤，單純提高劑量并不一定能改善局控，應(yīng)該嘗試配合化療、使用增敏劑或改變分割等方式提高其局部控制率。

　　袁智勇等最近報(bào)道的76例鼻咽癌，IMRT 33次共69.96 Gy，2年局部控制率95%[6].筆者的資料中，2年無局部復(fù)發(fā)生存率和區(qū)域無進(jìn)展生存率分別為91.4%和97.9%，雖然隨訪時(shí)間短，但I(xiàn)MRT的初步結(jié)果理想，靶區(qū)范圍定義和處方劑量合理。Lee等報(bào)道67例鼻咽癌IMRT，4年局部和區(qū)域無進(jìn)展生存率分別為97%和98%[7].高黎總結(jié)了鼻咽癌常規(guī)根治性放射治療10年經(jīng)驗(yàn)，N2~N3期患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于N0~N1期患者（P＜0.001）[11].所以N分期較晚的患者，雖然頸淋巴結(jié)經(jīng)放射治療后得到較好控制，但在短期內(nèi)仍出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議對這類患者輔以化療。

　　本組6例患者死亡，主要死因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（4例，66.7%），而且16例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者中12例（75%）發(fā)生在確診后1年內(nèi)，成為治療失敗的主要原因。分析影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素，只有N分期有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.04），即N分期越大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率越高。化療與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率無關(guān)（P＝0.99）。有文獻(xiàn)報(bào)道，同步化療可以提高5年總體生存率，優(yōu)勢比為0.68，而新輔助化療并不能改善生存[12].本組采用的是短周期新輔助化療的方法，可能由于化療藥物強(qiáng)度不足無法有效控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鑒于鼻咽癌IMRT取得良好的局部控制率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為主要的失敗原因，必須進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的IMRT配合化療的研究，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率提高治療效果。

　　William認(rèn)為IMRT的最大優(yōu)勢是在PTV和PRV之間得到更適形的劑量分布，結(jié)果是通過增加劑量提高局控并減少毒副反應(yīng)[9].也有報(bào)道IMRT通過適形的靶區(qū)劑量分布保護(hù)正常組織，從而降低了放化療聯(lián)合治療的毒副反應(yīng)[13].本組患者急性放射性黏膜炎輕，化療組與非化療組放射性黏膜炎無異常，化療組的骨髓抑制明顯高于非化療組，但未觀察到4級骨髓抑制，全部患者按計(jì)劃完成治療，說明IMRT可減少放射毒副反應(yīng)，病人耐受性好?？诟墒?a href="http://cddzsc.cn/jibing/biyanai/" target="_blank" title="鼻咽癌" class="hotLink">鼻咽癌放射治療后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可導(dǎo)致黏膜潰瘍、齲齒、感染等合并癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。關(guān)于腮腺的耐受量，Chao等認(rèn)為照射量低于26～32 Gy可以保持腮腺功能[14].由于腮腺尤其是深葉與咽后間隙及Ⅱ組頸淋巴結(jié)引流區(qū)的關(guān)系比較密切，局部晚期腫瘤腮腺深葉往往被包括在PTV范圍內(nèi)，無法得到有效保護(hù)。因此在實(shí)施鼻咽癌IMRT過程中，應(yīng)根據(jù)MRI結(jié)果盡可能準(zhǔn)確定義腫瘤靶區(qū)范圍，通過TPS計(jì)劃優(yōu)化降低腮腺的照射劑量，保護(hù)腮腺功能。本組腮腺的遠(yuǎn)期損傷隨著時(shí)間的推移而緩解，說明對腮腺的保護(hù)理想。其他的放射并發(fā)癥主要表現(xiàn)為聽力下降，本組7例（3%）出現(xiàn)1級聽力下降，雖然縮短了療程（6～6.4周），但由于IMRT技術(shù)有效地降低了正常組織的單次照射劑量及總劑量，聽力下降發(fā)生率反而降低。

　　近年來，鼻咽癌的放射治療理念正從2D向3D方向轉(zhuǎn)變，但仍然缺少成熟的臨床數(shù)據(jù)，在某些方面需要進(jìn)一步研究以達(dá)成共識：（1）靶區(qū)的確定：隨著影像學(xué)的發(fā)展，腫瘤GTV的定義日趨清晰，采用MRI甚至PET與CT融合后可以很好地定義靶區(qū)；但關(guān)于CTV的定義各家并不相同[37]，仍需大量臨床研究明確亞臨床病灶的范圍以及是否可以行選擇性頸淋巴結(jié)照射。（2）最合理的照射劑量：各家關(guān)于照射劑量的報(bào)道各不相同，應(yīng)尋找一個(gè)在不增加并發(fā)癥的前提下可以獲得理想局部控制率的劑量。（3）IMRT聯(lián)合化療：尋找IMRT與化療最合適的結(jié)合方式及最佳的化療方案。

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