個體差異：隨人而異的藥物反應(yīng)，同樣劑量的某一藥物在不同病人不一定都能達到相等的血藥濃度，相等的血藥濃度也不一定都能達到等同的藥效。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 收集整理

產(chǎn)生的原因包括藥物劑型、藥動學(xué)、藥效學(xué)及臨床病理等許多因素。如果不了解這些因素，不結(jié)合病人具體情況，不考慮如何加以調(diào)整，就難以達到最大療效和最小反應(yīng)的治療目的。

第一節(jié) 藥物方面的因素

一、藥物劑型

1. 同一藥物可有不同劑型適用于不同給藥途徑。

2. 不同給藥途徑藥的吸收速度不同，靜脈注射>（快于）吸入>肌肉注射>皮下注射>口服>經(jīng)肛>貼皮。

3. 生物當量即藥劑當量相同，藥效強度不盡相等。因此需要用藥物不同制劑能達到相同血藥濃度的劑量比值，作為比較標準。不同藥物劑型，其中藥物劑量不同，應(yīng)用時亦應(yīng)注意區(qū)分選擇。硝酸甘油靜脈注射5～10μg，舌下含錠0.2～0.4mg， 口服2.5～5mg，貼皮10mg，劑量相差更大。

4. 緩釋制劑 利用無藥理活性的基質(zhì)或包衣阻止藥物迅速溶出以達到比較穩(wěn)定而持久的療效。口服緩釋片劑或膠囊每日一次可維持有效血藥濃度一天。腸外給藥除一般油溶長效注射劑。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 收集整理

5. 控釋制劑可以控制藥物按零級動力學(xué)恒速釋放，恒速吸收。例如硝酸甘油貼皮劑每日貼一次。匹魯卡品眼片置結(jié)膜囊內(nèi)每周一次。子宮內(nèi)避孕劑每年放置一次。保證長效，方便了病人。

二、聯(lián)合用藥及藥物相互作用

臨床常聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，除達到多種治療目的外都是利用藥物間的協(xié)同作用以增加療效或利用拮抗作用以減少不良反應(yīng)。不恰當?shù)穆?lián)合用藥往往由于藥物間相互作用而使療效降低或出現(xiàn)意外的毒性反應(yīng)。固定劑量比例的復(fù)方制劑雖然應(yīng)用方便，但針對性不強，較難解決個體差異問題。

1.配伍禁忌藥物在體外配伍直接發(fā)生物理性的或化學(xué)性的相互作用而影響藥物療效或毒性反應(yīng)稱為配伍禁忌。在靜脈滴注時尤應(yīng)注意配伍禁忌。

2.影響藥動學(xué)的相互作用

⑴吸收：空腹服藥吸收較快，飯后服藥吸收較平穩(wěn)。促進胃排空的藥能加速藥物吸收，抑制胃排空藥如抗M膽堿藥能延緩藥物吸收。食物對藥物吸收基本上沒有特異性禁忌。藥物間相互作用影響吸收卻不少見，如四環(huán)素Fe2+，Ca2+等因絡(luò)合互相影響吸收。

⑵血漿蛋白結(jié)合：對于那些與血漿蛋白結(jié)合率高的、分布容積小的、安全范圍窄的及消除半衰期較長的藥物易受其他藥物置換與血漿蛋白結(jié)合而致作用加強，如香豆素類抗凝藥及口服降血糖藥易受阿司匹林等解熱止痛藥置換而分別產(chǎn)生出血及低血糖反應(yīng)。

⑶肝臟生物轉(zhuǎn)化：肝藥酶誘導(dǎo)藥如苯巴比妥、利福平、苯妥英及香煙、酒等能增加在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使藥效減弱。肝藥酶抑制藥如異煙肼、氯霉素、西米替丁等能減慢在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使藥效加強。

⑷腎排泄：利用離子障原理，堿化尿液可加速酸性藥物自腎排泄，減慢堿性藥物自腎排泄。反之，酸化尿液可加速堿性藥物排泄，減慢酸性藥物排泄。水楊酸鹽競爭性抑制甲氨蝶呤自腎小管排泄而增加后者的毒性反應(yīng)。

3.影響藥效學(xué)的相互作用醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 收集整理

⑴生理性拮抗或協(xié)同：服用催眠鎮(zhèn)靜藥后飲酒或喝濃茶或咖啡會加重或減輕中樞抑制作用，影響療效?？鼓幦A法林和抗血小板藥阿司匹林合用可能導(dǎo)致出血反應(yīng)。

⑵受體水平的協(xié)同與拮抗：許多抗組胺藥，酚噻嗪類，三環(huán)抗抑郁藥類都有抗M膽堿作用，如與阿托品合用可能引起精神錯亂，記憶紊亂等，β-受體阻斷藥與腎上腺素合用可能導(dǎo)致高血壓危象等。

⑶干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運：三環(huán)類抗抑郁藥抑制兒茶酚胺再攝取，可增加腎上腺素及其擬似藥如酪胺等的升壓反應(yīng)，而抑制可樂定及甲基多巴的中樞降壓作用。

第二節(jié) 機體方面的因素

一、年齡

1.小兒 特別是新生兒與早產(chǎn)兒，各種生理功能，包括自身調(diào)節(jié)功能尚未充分發(fā)育，對藥物的反應(yīng)一般比較敏感。新藥批準上市不需要小兒臨床治療資料，缺少小兒的藥動學(xué)數(shù)據(jù)，這是主要困難。新生兒體液占體重比例較大，水鹽轉(zhuǎn)換率較快；血漿蛋白總量較少，藥物血漿蛋白結(jié)合率較低；肝腎功能尚未充分發(fā)育，藥物清除率低，在半歲以內(nèi)與成人相差很多；小兒的體力與智力都處于迅速發(fā)育階段，易受藥物影響等都應(yīng)引起用藥注意，予以充分考慮。

2.老人 一般以65歲以上為老人。老人實際年齡與其生理年齡并不一致，即老人生理功能衰退的遲早快慢各人不同，因此沒有按老人年齡計算用藥劑量的公式，也沒有絕對的年齡劃分界線，老人對藥物的吸收變化不大。老人血漿蛋白量較低，體水較少、脂肪較多、故藥物血漿蛋白結(jié)合率偏低，水溶性藥物分布容積較小而脂溶性藥物分布容積較大。肝腎功能隨年齡增長而自然衰退，故藥物清除率逐年下降，各種藥物血漿半衰期都有程度不同的延長，如在肝滅活的地西泮可自常人的20～24h延長4倍。又如自腎排泄的氨基甙類抗生素可延長2倍以上。以藥效學(xué)方面，老人對許多藥物反應(yīng)特別敏感，如中樞神經(jīng)藥物易致精神錯亂，心血管藥易致血壓下降及心律失常，非甾體抗炎藥易致胃腸出血，抗M膽堿藥易致尿潴留、大便秘結(jié)及青光眼發(fā)作等。

二、性別

1.婦女月經(jīng)期不宜服用峻瀉藥和抗凝藥以免盆腔充血月經(jīng)增多。

2.妊娠第一期胎兒器官發(fā)育期內(nèi)應(yīng)嚴格禁用反應(yīng)停（海豹畸形嬰兒）已知的致畸藥物如鋰鹽、酒精、華法林、苯妥英及性激素等。

3.妊娠晚期及授乳期間還應(yīng)考慮藥物通過胎盤及乳汁對胎兒及嬰兒發(fā)育的影響，因為胎盤及乳腺對藥物都沒有屏障作用。

4.孕婦本身對藥反應(yīng)也有其特殊情況需要注意，如抗癲癇藥物產(chǎn)前宜適當增量，產(chǎn)前還應(yīng)禁用阿司匹林及影響子宮肌肉收縮的藥物。

三、遺傳異常醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理

1. 特異體質(zhì)藥物反應(yīng)多數(shù)已從遺傳異常表型獲得解釋，已形成獨立的藥理學(xué)分支——遺傳藥理學(xué)。

2. 遺傳異常主要表現(xiàn)在對藥物體內(nèi)轉(zhuǎn)化的異常，可分為快代謝型（EM） 及慢代謝型（PM）。前者使藥物快速滅活，后者使藥物滅活較緩慢，因此影響藥物血漿濃度及效應(yīng)強弱久暫。

3. 遺傳異常只有在受到藥物激發(fā)時出現(xiàn)異常，故不是遺傳性疾病。

四、病理情況

1.疾病的嚴重度固然與藥效有關(guān)，同存其他疾病也會影響藥效。

2.肝腎功能不足時分別影響在肝轉(zhuǎn)化及自腎排泄藥物的清除率，可適當延長給藥間隔及（或）減少劑量加以解決。神經(jīng)功能抑制時，如巴比妥類中毒時能耐受較大劑量中樞興奮藥而不致驚厥，驚厥時卻能耐受較大劑量苯巴比妥。

3.意潛在性疾病的影響，如氯丙嗪誘發(fā)癲癇，非甾體抗炎藥激活潰瘍病，氫氯噻嗪加重糖尿病，抗M膽堿藥誘發(fā)青光眼等。

五、心理因素

1. 安慰劑是不具藥理活性的劑型（如含乳糖或淀粉的片劑或含鹽水的注射劑），對于頭痛、心絞痛、手術(shù)后痛、感冒咳嗽、神經(jīng)官能癥等能獲得30%～50%的療效就是通過心理因素取得的。

2. 安慰劑對心理因素控制的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響較大，如血壓、心率、胃分泌、嘔吐、性功能等。

3. 安慰劑在新藥臨床研究時雙盲對照中極其重要，可用以排除假陽性療效或假陽性不良反應(yīng)。安慰劑對任何病人都可能取得陽性效果，因此不能單用安慰劑作出真病或假?。ㄐ睦聿。┑蔫b別診斷。

4. 醫(yī)生的任何醫(yī)療活動，包括一言一行等服務(wù)態(tài)度都可能發(fā)揮安慰劑作用，要充分利用這一效應(yīng)。

5. 對于情緒不佳的病人尤應(yīng)多加注意，氯丙嗪，利血平，腎上腺皮質(zhì)激素及一些中樞抑制性藥物在抑郁病人可能引發(fā)悲觀厭世傾向，用藥時應(yīng)慎重。

六、機體對藥物反應(yīng)的變化

在連續(xù)用藥一段時間后機體對藥物的反應(yīng)可能發(fā)生改變：

1.致敏反應(yīng)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)已如前述。

2.快速耐受性 藥物在短時內(nèi)反復(fù)應(yīng)用數(shù)次后藥效遞減直至消失。靜注麻黃堿三四次后升壓反應(yīng)漸失。

3.耐受性 連續(xù)用藥后機體對藥物的反應(yīng)強度遞減，增加劑量可保持藥效不減。

4.依賴性（習(xí)慣性，成癮性） 是指無病情根據(jù)的大量長期的自我用藥（精神上想再用）。嗎啡、可卡因、大麻及其同類藥是麻醉藥品，濫用危害用藥者和社會。苯丙胺類、苯二氮卓類等精神藥品。

5.耐藥性 病原體及腫瘤細胞等對化學(xué)治療藥物敏感性降低。

第三節(jié) 合理用藥

1、選擇最佳的藥物

2、制定最佳的治療方案：包括藥物劑量、給藥途徑、劑型、用藥時間及療程。

3、影響藥物作用的因素：

1）、年齡：不同年齡的人在代謝和整體反應(yīng)功能方面有差異，從而影響藥物的效應(yīng)。老年人的主要器官功能減退和對藥物敏感性改變，藥典規(guī)定60歲以上用藥量為成人3/4.嬰幼兒藥物代謝等功能未發(fā)育完全，對藥物敏感性不同，如對嗎啡敏感而對強心甙耐受。

2）、性別：月經(jīng)、妊娠、分娩和哺乳期用藥應(yīng)特別注意其特殊性。

3）、營養(yǎng)狀態(tài)和精神因素。

4）、晝夜節(jié)律：如腎上腺皮質(zhì)激素分泌高峰在清晨，故早上8時給藥可以減輕皮質(zhì)激素引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮。

5）、病理狀態(tài)：如肝、腎功能不良使藥物的代謝和排泄減慢，t1/2延長。

6）、藥物引起的病態(tài)：習(xí)慣性、耐受性和成癮性。

7）、遺傳因素：如葡萄糖－6－磷酸脫氫酶 （D－6－PD）缺乏者，伯氨喹和磺胺藥等易致溶血反應(yīng)。