掌握糖皮質(zhì)激素的藥理作用、作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌癥。

　　按生理功能分為鹽皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素和性激素三大類。其中以糖皮質(zhì)激素臨床最為常用。

　　糖皮質(zhì)激素類

　　[生理作用]

　　生理劑量下主要影響三大物質(zhì)和水鹽代謝，當(dāng)劑量過大或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，可導(dǎo)致各種物質(zhì)代謝紊亂，以下是其不良反應(yīng)和并發(fā)癥的主要原因。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) //cddzsc.cn

　　1、糖代謝：①糖原異生：肝、肌糖原合成；②抑制細(xì)胞對(duì)糖的攝取和氧化利用、使血糖升高、糖尿（嚴(yán)重時(shí)）。

　　2、蛋白質(zhì)代謝：合成、分解、負(fù)氮平衡，從而產(chǎn)生肌肉萎縮、皮膚變薄、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、傷口難愈。

　　3、脂肪代謝：脂肪合成、分解、誘發(fā)酮癥酸中毒；脂肪再分布——向心性肥胖、滿月臉。

　　4、水、電解質(zhì)代謝：留鈉排鉀？水鈉潴留、低血鉀、高血壓；增加鈣磷排泄？骨質(zhì)疏松。

　　5、雄激素樣作用：痤瘡、多毛等。

　　[藥理作用] 超過生理劑量時(shí)，除影響物質(zhì)代謝，尚可出現(xiàn)下列藥理作用：

　　一、抗炎作用：對(duì)各種原因引起的炎癥都有抑制作用。表現(xiàn)在炎癥早期：改善紅、腫、熱、痛等癥狀，炎癥后期防止粘連和疤痕形成。抗炎機(jī)理：

　　1、穩(wěn)定生物膜：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) //cddzsc.cn

　?。?）穩(wěn)定溶酶體膜：蛋白水解酶類釋放，炎癥反應(yīng)。

　　（2）穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜：組胺等致炎物質(zhì)釋放，炎癥反應(yīng)、滲出

　　2、抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細(xì)胞移行至炎癥區(qū)炎癥浸潤(rùn)。

　　3、增強(qiáng)血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性→血管收縮↓→充血滲出

　　4、抑制致炎物的生成：誘導(dǎo)磷脂酶A2抑制蛋白→磷脂釋放花生四烯酸PGs、 LTs、5－HT緩激肽等生成，該作用以地塞米松和倍他米松最強(qiáng)。

　　5、抑制成纖維細(xì)胞的DNA合成，？肉芽增生？ˉ，粘連、疤痕形成ˉ

　　二、抗免疫作用：對(duì)細(xì)胞和體液免疫均抑制，但對(duì)細(xì)胞免疫抑制作用更強(qiáng)，后者在大劑量時(shí)才明顯。抑制免疫反應(yīng)多個(gè)環(huán)節(jié)：

　　1、抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理。

　　2、干擾淋巴細(xì)胞的識(shí)別能力和阻止免疫活性細(xì)胞增殖

　　3、促進(jìn)淋巴細(xì)胞重新分布，使循環(huán)淋巴細(xì)胞

　　4、大劑量可抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞、抗體生成

　　5、穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、致炎物釋放、過敏反應(yīng)。

　　三、抗毒作用：機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素耐受力、損害，表現(xiàn)為解熱，改善中毒癥狀，但不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?fù)p害亦無(wú)保護(hù)作用。作用機(jī)制：

　　1、穩(wěn)定溶酶體膜減少內(nèi)熱原釋放、降低體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)。

　　2、與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，阻止其所致的一系列病理變化。

　　四、抗休克作用： 超大劑量可對(duì)抗各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克。可能的抗休克機(jī)制：

　　1、擴(kuò)張痙攣血管，加強(qiáng)心收縮力，改善微循環(huán)；

　　2、穩(wěn)定溶酶體膜，使心肌抑制因子生成ˉ，阻斷該因子所致心肌收縮力、心輸出量和內(nèi)臟血管收縮的作用；

　　3、降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性，改善重要器官供血氧。

　　4、抑制血小板激活因子，減輕微血栓形成。

　　五、對(duì)血液及造血系統(tǒng)的作用：（1）紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原；（2）中性粒細(xì)胞功能；（3）嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。

　　六、其他作用：

　　1、使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮？欣快、失眠、可誘發(fā)精神失常和癲癇。

　　2、促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌，大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍。

　　3、對(duì)抗VitD對(duì)鈣的吸收作用，久用易致骨質(zhì)蔬松。

　　[作用機(jī)理]

　　該類激素通過與靶細(xì)胞內(nèi)特異性受體結(jié)合？轉(zhuǎn)入細(xì)胞核？相應(yīng)mRNA轉(zhuǎn)錄？誘導(dǎo)相應(yīng)蛋白質(zhì)或酶合成？產(chǎn)生各種效應(yīng)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) //cddzsc.cn

　　[臨床應(yīng)用]

　　1、替代治療：用于急慢性皮質(zhì)功能不全癥（包括腎上腺危象和阿狄森氏病）、腦垂體前葉功能減退或腎上腺次全切除術(shù)后。

　　2、嚴(yán)重感染：適用于伴有毒血癥的嚴(yán)重感染如中毒性菌痢、暴發(fā)型腦膜炎，中毒性肺炎等，注意應(yīng)在足量有效抗菌藥前提下使用。病毒感染一般不用激素，但對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎，乙型腦炎、流行性腮腺炎，麻疹可緩解癥狀。

　　3、感染性休克：如敗血癥、中毒性菌痢引起的感染性休克。須與足量的抗菌藥合用，宜及早和大劑量應(yīng)用皮紙激素。

　　4、防止某些炎癥后遺癥：重要器官的炎癥如腦膜炎，腦炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，腦膜炎、角膜炎等。

　　5、過敏性疾病和自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕熱、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、腎病綜合癥、支氣管哮喘等。

　　6、血液?。海?）粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、再障均有緩解作用，但停藥易復(fù)發(fā)。（2）對(duì)急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性溶血也有效。

　　7、局部應(yīng)用：（1）眼科：結(jié)膜炎、虹膜炎（局部應(yīng)用）、視網(wǎng)膜（全身用藥）。（2）皮膚科：接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬；對(duì)天皰瘡、剝脫性皮炎仍需全身用藥。

　　[不良反應(yīng)]

　　一、長(zhǎng)期大量應(yīng)用的不良反應(yīng)：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) //cddzsc.cn

　　1、類腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥（柯興氏綜合癥）：如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、痤瘡、浮腫、高血壓、低血鉀。采用低鹽、低糖、高蛋白飲食加服氯化鉀可減輕癥狀。

　　2、誘發(fā)或加重潰瘍??；對(duì)長(zhǎng)期大量使用者可加服抗膽堿及抗酸藥。

　　3、并誘發(fā)或加重感染：免疫抑制之故，注意早診斷，必要時(shí)與有效抗菌藥合用。

　　4、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，傷口愈合遲緩

　　5、心血管并發(fā)癥：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓。

　　二、停藥反應(yīng)

　　1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：外源性糖皮質(zhì)激素反潰抑制ACTH分泌所致，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)萎縮和分泌功能減退。

　　防治措施：（1）盡量降低每日維持或用隔日給藥法；（2）緩慢逐漸停藥，于療程結(jié)束后7天加用ACTH；（3）在停藥數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，如遇應(yīng)激情況給予足量本激素。

　　2、停藥癥狀和停藥反跳：突然停藥或減量太快，可出現(xiàn)一些原疾病沒有的癥狀稱停藥癥狀；原病復(fù)發(fā)或惡化稱停藥反跳現(xiàn)象。

　　[禁忌癥] 嚴(yán)重高血壓、骨折或創(chuàng)傷恢復(fù)期、新近胃腸手術(shù)、中重度糖尿病、潰瘍病、角膜潰瘍、精神病等。

　　[用法]

　　1、大劑量突擊療法：嚴(yán)重感染或休克

　　2、一般劑量長(zhǎng)期使用：自身免疫疾病、炎癥后遺癥等。

　　3、小劑量替代療法：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等

　　4、隔日療法：將兩日量一次給予。優(yōu)點(diǎn)：按激素晝夜分泌節(jié)律給藥，晨6－8時(shí)為分泌高峰，對(duì)垂體－腎上腺皮質(zhì)軸負(fù)反饋抑制性小

　　[糖皮質(zhì)激素分類]

　　1、短效：可的松（Cortisone）、氫化可的松（Hydrocortisone）（前者在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為后者才生效）

　　2、中效：潑尼松（Cortisone）、氫化潑尼松（強(qiáng)的松龍Prednisolone），（前者在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為后者才生效）。

　　3、長(zhǎng)效：地塞米松（Dexamethasone），倍他米松。

　　4、外用：氟氫可的松、膚輕松。

　　促皮質(zhì)素（ACTH）

　　促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的合成和釋放，用于腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮和ACTH興奮試驗(yàn)。但用于前者往往作用有限，顯效慢且對(duì)功能已喪失者無(wú)效。

　　鹽皮質(zhì)激素類

　　藥物有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，起保鈉排鉀作用。用于慢性皮質(zhì)機(jī)能不全及鹽性腎上腺性綜合征。