1.慢性胃炎（Chronic Gastritis）

　　一、 分類

　　本病非常多見，男性略多于女性，發(fā)生于任何年齡，但隨年齡增長而發(fā)病率亦增高。分類如下：

　　一。 慢性胃竇炎（B型胃炎）十分常見。絕大多數90%為Hp感染，少數由于其它疾病包括膽汁反流、非甾體抗炎藥、吸煙和酒癖引起。

　　二。 慢性胃體炎（A型胃炎）少見。主要由自身免疫疾病引起。病變主要累及胃體和胃底。本型常有遺傳因素參與發(fā)病。約20%伴有甲狀腺炎，Addison病或白斑病。

　　二、 病因

　　主要病因有：Hp感染，自身免疫，十二指腸液反流，其他因素等

　　三、 臨床表現

　　病程遷延，大多無明顯癥狀。部分有消化不良的表現，如上腹飽脹不適，以進餐后為甚，無規(guī)律性隱痛，噯氣，反酸，燒灼感，食欲不振，惡心，嘔吐等。少數可有上消化道出血，但量少。A型胃炎可出現明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。在有典型惡性貧血時，可出現舌炎，舌萎縮和周圍神經并病變如四肢感覺異常，特別是在兩足。

　　四、 診斷

　　確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。應用實驗室方法檢測有無Hp感染。如懷疑為A型胃炎應檢測內因子抗體和抗壁細胞抗體。并有惡性貧血時可發(fā)現巨幼細胞性貧血，應做維生素B12測定和維生素B12吸收實驗。

　　五、 鑒別診斷 NULL

　　六、 治療

　　對Hp感染的引起的慢性胃炎患者，特別在有活動性者，應予以根除治療。治療方案兩大類，即為膠體鉍劑或質子泵拮抗劑加若干種抗菌藥物。在細菌根除后，胃粘膜炎癥得以改善，甚至消退。

　　對未能檢出Hp感染的慢性胃炎，應分析其病因。若為非甾體抗炎藥引起的，應即停服并用抗酸藥或硫糖鋁來治療；如因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠來吸附，硫糖鋁也可有一定的作用。如有胃動力學的改變，可服用多潘立酮或西沙必利對癥處理。如有煙酒嗜好者，應囑戒除。

　　對B型胃炎患者，不提倡攝入酸性食品，甚至應使用抗酸藥來減少H+的反彌散。

　　對A型胃炎患者，無特異治療方法，有惡性貧血時，注射維生素B12后可很快得到糾正。

　　重度不典型增生宜手術治療。

　　七、 病理

　　病理上分四型：淺表性，萎縮性，肥厚性和疣狀

　　一 慢性淺表性胃炎（also called 慢性單純性胃炎）為胃粘膜最常見的病變，胃竇部最常見。病變多灶性或彌漫性，胃鏡可見粘膜充血，水腫，深紅色，表面有灰白色或灰黃色的分泌物，有時伴點狀出血或糜爛。鏡下可見炎性病變位于粘膜淺層，主要為淋巴細胞和漿細胞浸潤，有時可見少量E，N.粘膜淺層可有水腫，點狀出血和上皮壞死脫落。

　　二 慢性萎縮性胃炎 本病以粘膜固有腺體萎縮和常伴有腸上皮化生為特征。分A.B兩型。（病因與臨床分類相同）。我國以B型胃炎多見，又稱為慢性單純性萎縮性胃炎，病變多見與胃竇部。兩型粘膜病變基本相同。粘膜薄而平滑，皺襞變平或消失，表面呈細顆粒狀。胃鏡檢查見粘膜由正常的橘紅色變?yōu)榛疑蚧揖G色，粘膜下小血管清晰可見，與周圍粘膜界限明顯。鏡下，在粘膜固有層內有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤。腺上皮萎縮，腺體變小并有囊性擴張，腺體數量減少或消失。常出現上皮化生，在胃體和胃底部腺體的壁細胞和主細胞消失，為類似幽門腺的粘液分泌細胞所取代，為假幽門腺化生。在幽門竇病變區(qū)，胃粘膜表層上皮細胞中出現分泌酸性粘液的杯狀細胞、有刷狀緣的吸收上皮細胞和潘氏（Paneth）細胞等，與小腸粘膜相似，稱為腸上皮化生 在腸上皮化生中，可出現細胞異型性增生。腸化生上皮有杯狀細胞和吸收上皮細胞者稱為完全化生，至于杯狀細胞者為不完全花生。不完全化生中有根據粘液組化反應，氧乙酰化唾液酸陽性為大腸型不完全化生，陰性者為小腸型不完全化生。目前認為大腸型不完全化生與腸型胃癌的發(fā)生關系密切

　　三 肥厚性胃炎 （also called 巨大肥厚性胃炎）常發(fā)生于胃底及胃體，粘膜層增厚，皺襞肥大加深變寬形似腦回。鏡下 粘膜表面粘液分泌細胞數量增加，分泌增多。腺體增生肥大變長有時穿過粘膜肌層。粘膜固有層內炎性細胞浸潤不明顯。患者常有胃酸低下及因丟失大量含蛋白質的胃液引起的低蛋白血癥。

　　四 疣狀胃炎 是指胃粘膜表面有很多結節(jié)狀，痘疹狀突起的一種慢性胃炎。病變多見胃竇部，突起可為圓形或卵圓形或不規(guī)則，直徑約0.5～1.0cm，高約0.2cm，中心每有凹陷，行如痘疹。病變活動期鏡下可見隆起的中央因上皮變性，壞死和脫落而發(fā)生糜爛，凹陷，并伴有急性炎性滲出物覆蓋其表面。病變修復時，可見上皮再生修復或伴有不典型型增生。

　　2.胃食管反流?。℅astroesophageal reflex disease， GERD）

　　一、 病因

　　多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，存在酸或其他有害物質如膽酸，胰酶等的食管反流。胃食管反流病是抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜的攻擊作用的結果

　　A 食管抗反流屏障： 食管下括約?。↙ES），膈肌腳，膈食管韌帶，食管與胃底間的銳角（His角）等。其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。

　　a. LES和LES壓。 LES是食管末端約3～4cm長的環(huán)行肌束。正常人休息時此為一高壓帶，其LES壓可為10～30mmHg，防止胃內容物反流入食管。LES部位結構受到破壞時可使LES壓降低，如賁門失弛緩癥手術后易并發(fā)GERD.一些因素可影響LES壓降低，如某些激素，食物，藥物，腹內壓增高及胃內壓高均可影響LES壓降低而導致GERD.

　　b. 一過性LES松弛（TLESR）目前認為TLESR是GERD的主要原因。

　　c. 裂孔疝 可家伙總反流并降低食管對酸的清除，可導致GERD .

　　B 食管酸的清除

　　C 食管粘膜防御

　　D 胃排空延遲 胃排空延遲者可促進GERD.

　　二、 臨床表現

　　臨床表現多樣，輕重不一。

　　不少患者呈慢性復發(fā)的病程。

　　一、 燒心和反酸 是GERD的常見癥狀。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。常在餐后1小時出現，窩位，彎腰或腹壓增高時可加重。胃內容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔統(tǒng)稱為反胃。本病反流物多呈酸性，此時稱反酸。反酸常伴燒心。

　　二、 吞咽困難和吞咽痛 部分患者可有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂。癥狀呈間歇性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是因為食管狹窄，此時吞咽困難可呈持續(xù)性進行性加重。有嚴重食管炎或食管潰瘍，可伴疼痛。

　　三、 胸骨后痛 疼痛發(fā)生于胸骨后或劍突下。嚴重時可為劇烈疼痛，可放射到后背，胸部，肩部，頸部，耳后，此時酷似心絞痛。多數患者由于燒心發(fā)展而來，也有部分患者可不伴GERD的燒心反胃的典型癥狀。

　　四、 其他 部分患者訴咽部不適，有異物感，棉團感或阻塞感，但無真正吞咽困難，稱癔球癥。反流物吸如氣管和肺可反復發(fā)生肺炎，甚至出現肺間質纖維化。

　　三、 診斷

　　診斷應基于：

　　1 .有明顯的反流癥狀

　　2.內鏡下可能有反流性食管炎的表現

　　3.過多GERD的客觀證據，如燒心，反酸癥狀，可初步作出診斷。

　　內鏡檢查若發(fā)現反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。

　　若典型癥狀而內鏡檢查（-）用質子泵抑制劑做實驗性治療（如奧美拉唑每次20mg， 2/日，7days），如有明顯效果，本病診斷可成立。有條件可做 24h食管pH測定，若食管過度酸反流，診斷可成立。癥狀不典型者，應綜合上述檢查。

　　四、 治療

　　一、 一般治療 抬高床腳15～20cm，睡前不宜進食；避免進食可能降低LES壓的食物，藥物及影響胃排空延遲的藥物。

　　二、 藥物治療

　?。ㄒ唬?H2受體拮抗劑（H2RA） 如西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等。適用于輕，中度患者。按治療消化性潰瘍常規(guī)用量。療程8-12周。

　?。ǘ?促胃腸動力藥 增加LES壓力，改善食管蠕動功能，促進胃排空。主要為西沙必利，療效與H2RA相仿，適用于輕，中度患者。5-15ml/次，3-4/d，療程8-12weeks.

　?。ㄈ?質子泵抑制劑（PPI） 包括奧美拉唑，蘭索拉唑，潘妥拉唑等。抑酸作用較強，作用優(yōu)于H2RA.適用于癥狀重，有嚴重食管炎的患者。療程8-12weeks，個別效果不佳的可倍量或于西沙必利同用

　　（四） 抗酸藥 用于癥狀輕，間歇發(fā)作的患者為臨時緩解癥狀用。

　　3.消化性潰瘍（Peptic Ulcer PU）

　　注：胃潰瘍（GU）

　　十二指腸潰瘍（DU）

　　一、 發(fā)病機制

　　粘液/碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，細胞更新，前列腺素，表皮生長因子等構成胃粘膜的防御和修復機制。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復因素之間失去平衡的結果。GU，DU的發(fā)病機制上有不同之處，前者是防御，修復因素減弱，后者為侵襲因素增強。

　　i. Hp感染是Peptic Ulcer的主要病因。

　　1. Hp憑借毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的是；十二指腸粘膜）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應，損害局部粘膜的防御-修復機制

　　毒力因子作用：a Hp的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底層；一般胃竇部Hp數量較多胃體和胃底較少，也可棲居于十二指腸胃化生粘膜。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，為其提供動力，可運動穿越粘液層。Hp產生的尿素酶水解尿素成為氨和CO2.氨在Hp周圍形成“氨云”，中和周圍胃酸，從而保護Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特異性受體，故Hp可特異地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮細胞。

　　b Hp的毒素、有毒性作用的酶及Hp誘導的粘膜炎癥反應均能造成胃十二指腸粘膜屏障損害?？张荻舅兀╒acA）蛋白（可使細胞產生空泡）和細胞毒素相關基因（CagA）蛋白（作用不詳）是Hp毒力的主要標志。尿素酶產生的氨對Hp自身有保護，并且對粘膜屏障造成損害。粘液酶降解粘液，促進H+反彌散；Hp脂多糖具有內毒素的特性，可刺激細胞因子的釋放，干擾胃上皮細胞與層粘素的相互作用而使粘膜喪失完整性。其他諸如酯酶和磷脂酶A降解脂質和磷脂，破壞細胞膜完整性；Hp產生的一些低分子蛋白可趨化與激活炎癥細胞釋放多種細胞因子及有毒的氧自由基；Hp的某些組分抗原與胃粘膜某些細胞成分相似，Hp激發(fā)機體產生的抗體，可與宿主胃粘膜細胞成分起交叉反應，導致胃粘膜損傷

　　2. Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強了侵襲因素。

　　原因： a. Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細胞數量減少，影響生長抑素產生，使后者對G細胞釋放促胃液素的抑制作用減弱；

　　b. Hp尿素酶水解尿素產生的氨使局部粘膜Hp升高，破壞了胃酸對G細胞釋放促胃液素的反饋抑制。

　　ii. 胃酸-胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。DU患者胃酸分泌增加。

　　iii. 非甾體抗炎藥 長期攝入NSAID可誘發(fā)Peptic Ulcer，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于攝入NSAID后接觸胃粘膜的時間較十二指腸長，因而于GU的關系更為密切。其機制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對胃十二指腸粘膜的保護作用。

　　iv. 遺傳因素參與

　　v. 胃十二指腸運動異常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負荷量增大，粘膜容易受損傷。部分GU患者存在胃運動障礙，表現為胃排空延遲和十二指腸－胃反流。前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇部粘膜中的G細胞分泌促胃液素，進而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇－十二指腸運動協(xié)調和幽門括約肌功能障礙，反流的膽汁，胰液和卵磷脂對胃粘膜有損害作用。胃運動障礙可增加Hp感染機會和攝入HSAID對胃粘膜的損傷。

　　vi. 應激和心理因素 可通過迷走神經機制影響胃十二指腸分泌，運動和粘膜血流調控。

　　vii. 其他危險因素

　　1.吸煙

　　2.飲食（High salt）

　　3.病毒感染（HSV-1）

　　二、 臨床表現

　　本病臨床表現不一，部分患者可無癥狀，或以出血，穿孔等并發(fā)癥做為首發(fā)癥狀。多數Peptic Ulcer有以下特點

　　1.慢性過程呈反復發(fā)作，病史可達幾年甚至十幾年。

　　2.發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。緩解期長短不一，短的只是幾周或幾月，長的可達幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服用NSAID誘發(fā)。

　　3.發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。

　　i. 癥狀 上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適。典型者有輕度或者中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被抗酸藥或進食所緩解。DU患者約有2/3疼痛呈節(jié)律性：早餐1-3小時開始出現上腹痛，如不服藥或進食要持續(xù)至午餐才可緩解。食后2-4小時后又痛，需進食來緩解；約半數有午夜痛，常被痛醒。GU也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現較早，約1/2-1小時出現，自下次餐前自行小時。午夜痛也可發(fā)生，但不如DU多見。

　　ii. 體征 Peptic Ulcer活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。

　　iii. 特殊類型的Peptic Ulcer

　　1. 無癥狀性潰瘍 15%-35%的Peptic Ulcer可無任何癥狀

　　2. 老年人Peptic Ulcer 表現多不典型，疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較突出。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以胃巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別

　　3. 復合性潰瘍 指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現。復合性潰瘍幽門梗阻率較單獨的GU或DU高。

　　4. 幽門管潰瘍 病生與DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應差，容易出現嘔吐或幽門梗阻，穿孔及出血等并發(fā)癥較多。

　　5. 球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。多具有十二指腸球部潰瘍的特點，但夜間疼痛和背部放射疼痛更多見。對藥物反應差，容易并發(fā)出血。球后潰瘍超越十二指腸第二段常提示有促胃液瘤存在。

　　三、 診斷

　　病史+X線鋇餐檢查，內鏡檢查

　　X線鋇餐檢查l 氣鋇雙重對比造影恩能夠更好地顯示粘膜像。潰瘍的X征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍診斷有確診價值。良性潰瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環(huán)堤。間接征象包括局部壓痛，胃大彎痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍

　　l 胃鏡檢查和粘膜活檢 內鏡下Peptic Ulcer多呈圓形或卵圓形，偶爾也呈線狀，邊緣光滑，讀部充滿灰黃色或白色的滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫，有時見皺襞向潰瘍集中。內鏡下潰瘍可分活動期（A），愈合期（H）和瘢痕期（S）三個病期，其中每個病期又可分1和2兩個階段。

　　四、 鑒別診斷

　　1. 功能性消化不良 有消化不良的癥狀而無Ulcer及其他器質性疾病者，檢查完全正?；騼H有輕度胃炎。多見于年輕婦女。表現為餐后上腹飽脹，噯氣，反酸，惡心和食欲減退，癥狀酷似Peptic Ulcer.鑒別有賴于X線及胃鏡檢查

　　2. 慢性膽囊炎或膽石癥 疼痛于進食油膩有關，位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱，黃疸的典型癥狀易于和PU鑒別，對于癥狀不明顯者需借助B超或內鏡下逆行膽道造影檢查

　　3. 胃癌 GU與胃癌難以從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和內鏡檢查（取組織做病理檢查。惡性潰瘍X線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內，邊緣不整，龕影周圍胃壁強直，呈結節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現象；內鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結節(jié)狀隆起。強調：

　　1 ）對于懷疑惡性潰瘍而一次活檢（-）者，必須在短期內復查胃鏡并再次活檢；

　　2 ）強力抑制胃酸分泌藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據，對GU 患者要加強隨訪。

　　4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison綜合征。是胰腺非β細胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。腫瘤往往很小（<1cm），生長緩慢，半數為惡性，大量促胃液素可刺激壁細胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道經常處于高酸環(huán)境，導致胃，十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段，橫段，甚至空腸近端）發(fā)生多發(fā)性潰瘍。于常見PU鑒別主要是潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml，常>500pg/ml.

　　五、 并發(fā)癥

　　1. 出血 Peptic Ulcer是上消化道出血最常見的病因。出血量與被侵蝕的血管大小有關：毛細血管破裂之引起滲血；潰破動脈則出血急而多；輕者表現黑糞，重者出現嘔血。一般出血50-100ml出現黑糞，超過1000ml可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈，出汗，血壓下降和心率加速。半小時內出血1500ml可引起休克。第一次出血后約40%可復發(fā)；易為 NSAID所誘發(fā)。于NSAID相關的潰瘍可毫無癥狀而突然出血。

　　2. 穿孔 后果有三種

　?。?）潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）

　　（2）潰瘍穿孔至并受阻毗鄰實質性器官如肝臟，胰，脾臟等（穿透性穿孔）

　?。?）潰瘍穿孔入空腔器官而形成瘺管。DU的游離穿孔一般多發(fā)于前壁，后壁潰瘍一般多并發(fā)出血或穿透實質性器官，偶可穿入小網膜囊引起局限性腹膜炎甚至膿腫，此時有劇烈背痛。GU的游離穿孔一般發(fā)于小彎，主要表現為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現于上腹，再逐步延及滿腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數有氣腹征，肝濁音界消失，部分出現休克。 后壁穿孔發(fā)生緩慢，與相鄰的實質器官相粘連。這種穿透性潰瘍改變了腹痛規(guī)律，變的頑固而持續(xù)。如穿透胰，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　3. 幽門梗阻 主要由DU或幽門管潰瘍硬氣。如果清晨空腹時檢查胃內有震水音，插胃管抽液量>200ml，應考慮本癥之存在，應進一步做X線或胃鏡檢查

　　4. 癌變 少數GU可發(fā)生，而DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。對長期慢性GU病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應提高警惕。在胃鏡下取多點做病理檢查，并在積極治療后復查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時定期隨訪復查。

　　六、 治療

　　1. 一般治療 規(guī)律飲食，避免辛辣，過咸的食物及濃茶，咖啡等飲料。戒除煙，酒嗜好。盡可能停用NSAID.

　　2. 藥物治療

　　a. 根除Hp治療 治療方案

　　PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物

　　奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 500-1000mg/d

　　蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林 1000-2000mg/d

　　枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d 甲硝唑 800mg/d

　　選擇一種 選擇兩種

　　以上劑量分2次服，療程7天

　　b. 抑制胃酸分泌藥物治療 目前很少使用單純使用抗胃酸分泌藥物治療，可作為加強止痛的輔助治療。目前臨床上使用較多的抑制胃酸分泌藥物為H2RA和PPI兩大類。PPI抑制劑作用比H2RA更為強大和持久。用量是根除Hp的一半。

　　c. 保護胃粘膜治療 保護劑主要有三種：硫糖鋁（造成便秘），粘附在潰瘍面上阻止胃酸和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面，促進內源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌；枸櫞酸鉍鉀（舌苔發(fā)黑，但為減少鉍在體內蓄積，不宜長期服用），具有硫糖鋁的機制，有一定的抗Hp作用；和前列腺素類藥物米索前列醇（腹瀉是其不良反應，可引起子宮收縮，孕婦擊服），抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的。

　　d. NSAID潰瘍的治療和預防 米索前列醇可預防NSAID誘發(fā)的 GU和DU，PPI也可起到預防作用。

　　e. 潰瘍復發(fā)的預防 Hp感染，NSAID，吸煙是影響潰瘍復發(fā)的可除去危險因素，應盡量除去；潰瘍復發(fā)頻繁時，提示排除促胃液素瘤。

　　3.治療策略 對胃鏡或X-ray明確的潰瘍首先區(qū)分Hp是陽性還是陰性。如果陽性首先抗Hp治療，必要時在抗Hp治療后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。對Hp陰性的潰瘍包括NSAID潰瘍，可按過去的常規(guī)治療。即服用任何一種H2RA或PPI，DU療程為4-6周，GU療程為6-8周。也可用粘膜保護劑替代抑制胃酸分泌藥物治療GU.是否做維持治療應綜合患者情況決定。手術適應癥：1 大量出血經內科緊急處理無效 2 急性穿孔 3 瘢痕性幽門梗阻 4 內科治療無效的頑固性潰瘍 5 胃潰瘍疑有癌變

　　七、 并發(fā)癥治療 見上

　　八、 病理

　　GU與DU形態(tài)相似，GU多位于胃小彎，愈近幽門愈多見，胃竇部尤為多見，罕見于胃大彎，胃底，胃前壁或胃后壁。潰瘍通常只有一個，圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm 內，少數可達4cm.DU潰瘍一般較GU小而淺，直徑多在1cm內。

　　潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，周圍粘膜可有輕度水腫，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀。潰瘍底部通常穿越粘膜下層，深達肌層甚至漿膜層，潰瘍處的粘摸至肌層可完全被破壞，由肉芽組織或瘢痕組織取代。

　　鏡下 潰瘍底大致由四層組織構成；最表層由一薄層纖維素滲出物和壞死的細胞碎片覆蓋（壞死層）；其下層是以N為主的炎癥細胞浸潤（炎癥層）；再下是新鮮的肉芽組織（肉芽組織層）；最下層是由肉芽組織變成纖維瘢痕組織（疤痕層）。在疤痕組織中的小動脈血管因增殖性內膜增厚，管腔狹窄或有血栓形成，這種血管改變可防止血管潰破，出血，但不利于組織的再生和潰瘍的修復。在潰瘍邊緣常見粘膜肌層與固有肌層相粘連或愈著。潰瘍底部神經節(jié)和神經纖維變性和短裂。有時神經纖維斷端呈小球狀增生，可能與疼痛癥狀有關

　　4.腸結核（Interstinal Tuberculosis）

　　一、臨床表現

　　本病多見于青壯年，女性略多于男性

　　1. 腹痛 多位于右下腹，提示好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，是牽涉痛。右下腹有壓痛點。有時進餐可誘發(fā)。增生型腸結核或并發(fā)腸梗阻時，可有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹，腸鳴音亢進，腸型與蠕動波

　　2. 腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。排便2～4次/日，呈糊狀，不含粘液或膿血，不伴里急后重。病變嚴重、廣泛的患者可達每日10余次，偶可見粘液，膿液，極少見便血?？砷g有便秘，呈羊糞狀，隔數日再腹瀉。增生性腸結核的多以便秘為主要臨床表現。

　　3. 腹部腫塊 主要見于增生性腸結核。當潰瘍型腸結核合并有局限性腹膜炎，病變腸曲和周圍組織粘連，或同時有腸系膜淋巴結結核，也可有腹部腫塊。常位于右下腹，一般較固定，中等質地，伴輕或中度壓痛。

　　4. 全身癥狀和腸外結核表現 潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，表現為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱，伴盜汗?？赏瑫r有腸外結核特別是活動性肺結核表現。增生性腸結核病程較長，全身情況一般較好。

　　二、診斷

　　如有以下特點考慮本病：

　　1.青壯年患者有腸外結核，主要是肺結核

　　2.臨床表現有腹痛，腹瀉，右下腹壓痛，也可有腹部腫塊，原因不明的腸梗阻，伴發(fā)熱，盜汗等結核毒血癥狀

　　3.X-ray鋇餐檢查發(fā)現回盲部有激惹、腸腔狹窄，腸段縮短變形等征象

　　4.結核菌素試驗強陽性。對高度懷疑的對象，抗結核治療（2-6周）有效，可作出腸結核的診斷。病變在回腸末端及結腸者，結腸鏡檢查可幫助診斷和鑒別。部分困難病例，特別是增生性腸結核，需要剖腹探察可確診。

　　三、鑒別診斷

　　1. Crohn病 鑒別要點

　　1）不伴有肺結核或其他腸外結核證據；

　　2）病程一般較腸結核更長，有緩解與復發(fā)趨勢；

　　3）X-ray檢查病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并節(jié)段性分布；

　　4）瘺管等并發(fā)癥比腸結核更常見，可有肛門直腸周圍病變；

　　5）抗結核藥物治療無效；

　　6）臨床診斷鑒別有困難而需剖腹探察者，切除標本及周圍腸系膜淋巴結無結核證據，有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌發(fā)現。

　　2. 右側結腸癌 較腸結核發(fā)病年齡大，常大于40歲。一般無結核毒血癥表現。X-ray檢查抓喲是鋇劑充盈缺損，涉及范圍局限，不累及回腸。結腸鏡檢查可確診。

　　3. 阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫 涉及盲腸者和腸結核相似，但往往有有相應的感染史，膿血便常見，可從糞便常規(guī)或腐化檢查發(fā)現有關病原體，結腸鏡檢查可幫助診斷，相應特效治療有明顯療效。

　　4. 其他 腸道惡性淋巴瘤，耶爾森菌腸炎及少見的感染性腸病鑒別

　　四、治療

　　1. 休息與營養(yǎng) 加強患者抵抗力?；顒有阅c結核須窩床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時可給PN.

　　2. 抗結核化學治療 3對癥治療 腹痛可用阿托品或其他抗膽堿藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者應注意糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂。讀不完全性腸梗阻的患者，還需胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。

　　4. 手術治療 適應癥包括

　　1）完全性腸梗阻；

　　2）急性腸穿孔，或慢性腸穿孔糞瘺經內科治療而未能閉合者；

　　3）腸道大量出血經積極搶救不能滿意止血者。

　　5.腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome IBS）

　　一、 病因

　　尚不清楚?？赡苡诙喾N因素有關。其病生基礎是胃腸動力學異常和內臟感覺異常。精神心理障礙可能是IBS發(fā)病的重要因素

　　1. 胃腸動力學異常 腹瀉型IBS口-直腸通過時間較正常人明顯快，便秘型則反之。

　　2. 內臟感知異常 IBS充氣疼痛閾值低于正常人；回腸推進性蠕動增加致IBS者產生腹痛

　　3. 精神因素 有明顯影響。IBS患者大多存在個性異常。有認為IBS是機體對應激的超常反映，亦有認為精神因素非直接病因，可誘發(fā)或加重癥狀而促使患者就醫(yī)。

　　4. 其他 有患者對某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分IBS癥狀發(fā)生欲腸道感染治愈后。

　　二、 臨床表現

　　1. 腹痛 幾乎所有IBS患者都有不同程度腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。排便/氣后緩解。極少睡眠中痛醒者。

　　2. 腹瀉 3～5次/日，少數嚴重發(fā)作可達十數次。呈稀糊狀，也可為成型軟便或稀水樣。多帶有粘液，部分患者糞質少而粘液量很多，絕無膿血。并不干擾睡眠。部分患者與便秘交替發(fā)生

　　3. 便秘 排便困難，糞便干結，量少，呈羊糞狀或細桿狀，表面可附粘液。

　　4. 其他消化道癥狀 多伴有腹脹或腹脹感，可有排便不盡感，排便窘迫感，部分幻想和同時伴有有消化不良。

　　5. 全身癥狀 相當部分患者可有失眠，焦慮，抑郁，頭昏，頭痛等精神癥狀。

　　6. 體征 無明顯體征，可在相應部位有輕度壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感肛門痙攣，張力較高，可有觸痛。

　　7. 分型 根據臨床特點分腹瀉型，便秘型及腹瀉便秘交替型。

　　三、 診斷 1986年我國IBS診斷標準：

　　1. 以腹痛，腹脹，腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經癥狀（癥狀持續(xù)或反復超過3m）

　　2. 一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現腹部壓痛

　　3. 多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）均（-），糞隱血試驗（-）

　　4. X-ray 鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現，或結腸有激惹征象

　　5. 結腸鏡示部分患者運動亢進

　　6. Blood，Urine，ESR Rt （-）

　　7. 無痢疾，血吸蟲等寄生蟲病史，實驗性治療無效（甲硝唑試驗治療和停用乳制品）

　　四、 鑒別診斷

　　主要與可能引起相關癥狀的疾病鑒別，如可能引起腹痛，腹瀉（乳糖不耐受癥鑒別困難），便秘（習慣性便秘和藥物不良反應性便秘常見）

　　五、 治療

　　一、 一般治療 仔細詢問病史以求發(fā)現促發(fā)因素并設法予以祛除。避免誘發(fā)癥狀的食物，一般而言避免產氣的食物如乳制品，大豆等。高纖維食物有助于改善便秘。對失眠者可用鎮(zhèn)靜藥。

　　二、 藥物治療

　　1. 胃腸解痙藥 抗膽堿藥物可作為癥狀重的對癥治療。CCB如硝苯地平對腹痛，腹瀉有一定療效，匹維溴胺作為選擇性作用于胃腸道平滑肌的CCB，副作用小，50mg，3/day.

　　2. 止瀉藥 洛派丁胺或復方地芬諾酯效果好，用于重癥患者，但不宜長期使用。一般腹瀉使用吸附止瀉藥如斯密達，藥用碳等。

　　3. 瀉藥 對便秘型的患者酌情使用瀉藥，但不宜長期使用。半纖維素或親水膠體，在腸內不被消化和吸收，具有強大的親水性，在腸腔內吸水膨脹增加腸腔內容物水分及容積，起到促進腸蠕動，軟化大便的作用。如歐車前子制劑和天然高分子多聚糖等。

　　4. 抗抑郁藥 對腹痛腹瀉癥狀重而上述治療無效且精神癥狀明顯者可試用。

　　5. 其他 胃腸道菌群調節(jié)藥如雙歧桿菌，乳酸桿菌，酪酸菌等制劑，可糾正腸道菌群失調；促胃動力藥西沙必利等。 三、心理和行為療法 包括心理治療，催眠術，生物反饋療法。

　　6 肝硬化 （Cirrhosis of Liver）

　　Cirrhosis of Liver是一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。

　　一、病因

　　我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國外以酒精中毒多見。可引起肝硬化的原因很多：

　　1.病毒性肝炎：主要為乙型，丙型和丁型病毒的重疊感染，通常經過慢性肝炎階段演變而來。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。

　　2 .酒精中毒 長期大量飲酒（每日攝入乙醇80g達10年以上者）時，乙醇及其代謝產物（乙醛）的毒性作用引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化；3 膽汁淤積 持續(xù)肝內膽汁淤積或肝外膽管阻塞時，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

　　4 .循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，肝靜脈和或下腔靜脈阻塞，可致肝細胞長期淤血缺氧，壞死和結締組織增生，最終發(fā)展為淤血性（心源性）肝硬化。

 　　5.工業(yè)毒物或藥物

　　6 .代謝障礙

　　7. 營養(yǎng)障礙

　　8. 免疫紊亂

　　9 .原因不明

　　二、病理生理（發(fā)病機制）

　　由于上述病理變化，造成肝內血液循環(huán)紊亂，表現為血管床縮小，閉塞或扭曲，血管受到再生結節(jié)擠壓；肝內門靜脈，肝靜脈和肝動脈小支三者失去正常關系，并相互出現交通吻合支等。eee自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸或擴展，即所謂纖維間隔，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割，改建為假小葉eee殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團eee發(fā)展過程：廣泛肝細胞變性壞死

　　三、臨床表現

　?。ㄒ唬?代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力，食欲減退出現較早，且較突出，可伴上腹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現，經休息和治療后可緩解。肝輕度大，質地結實或偏硬，無或有壓痛，脾輕度或中度大。肝功正?；蜉p度異常。

　?。ǘ?失代償期

　　癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓兩大類表現，同時可有全身多系統(tǒng)癥狀

　　a） 肝功能減退的臨床表現

　　i. 全身癥狀 一般情況，營養(yǎng)狀況及精神狀況差，可有不規(guī)則低熱，夜盲及浮腫等。

　　ii. 消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食，對脂肪和蛋白質耐受性差，易脂肪泄。患者因腹水和腹脹難受。半數以上患者有輕度，少數有中重度黃疸。

　　iii. 出血傾向和貧血 鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，常有不同程度的貧血。

　　iv. 內分泌紊亂 雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質激素減少。男性患者常有性欲減退，睪丸萎縮，毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性有月經失調，閉經，不孕等。出現蜘蛛痣，肝掌。醛固酮增多ADH增多。面部（尤其眼眶周圍）和其他暴露部位，可見色素沉著。

　　b） 門靜脈高壓癥 門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。脾大，側支循環(huán)的建立和開放，腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現。尤其側支循環(huán)的開放，對門靜脈高壓癥的診斷與特征性的意義。

　　i. 脾大 多為輕、中度大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴WBC，PLT，WBC計數減少，稱為脾功能亢進

　　ii. 側支循環(huán)的建立和開放 門靜脈壓力增高，超過200mmH2O時， 正常消化器官和脾的回心血液流經肝受阻，導致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側支循環(huán)。臨床上有三支重要的側支開放：1 食管和胃底靜脈曲張，系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通；2 腹壁靜脈曲張，門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上或向下延伸，臍周靜脈出現異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀；3痔靜脈擴張 系門靜脈系的直腸張靜脈與下腔靜脈系的直腸中，下靜脈溝通，有時擴張成痔核。

　　iii. 腹水 是肝硬化最突出的臨床表現。形成機制為鈉、水過量潴留，與腹腔局部因素有關：

　　1 .門靜脈壓力增高 超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔；

　　2. 低蛋白血癥 白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲；

　　3 .淋巴液生成過多

　　4. 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉吸收量增加；

　　5. ADH分泌增多致水的重吸收增加；

　　6 .有效循環(huán)血容量不足 肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。腹水出現前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側，系腹水通過膈淋巴管或經瓣性開口進入胸腔所致。

　　（三） 肝臟初診 質地堅硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期和觸及結節(jié)或顆粒狀，通常無壓痛，但在肝細胞進行性壞死或炎癥時可有輕痛。

　　四、診斷

　　主要根據有

　　1 .病毒性肝炎，長期飲酒等有關病史；

　　2 .有肝功能減退及門靜脈高壓癥的表現；

　　3 .肝臟質地堅硬有結節(jié)感；

　　4 .肝功能試驗常有陽性發(fā)現；

　　5.肝活組織檢查見假小葉形成

　　五、鑒別診斷

　　1. 與表現肝大的疾病鑒別：慢性肝炎，原發(fā)性肝癌，血吸蟲病，華支睪吸蟲病，肝包蟲病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等

　　2. 與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別：結合性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎小球腎炎，腹腔內腫瘤和巨大卵巢囊腫等。

　　3. 與肝硬化并發(fā)癥的鑒別：

　　1）上消化道出血：與消化性潰瘍，糜爛出血性胃炎，胃癌等鑒別；

　　2）肝性腦病 與低血糖，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒等鑒別

　　3）肝腎綜合征 與慢性腎小球性腎炎，急性腎小管壞死等鑒別

　　六、并發(fā)癥

　　1. 上消化道出血 最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。

　　2. 肝性腦病 最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。

　　3. 感染 并發(fā)細菌感染，如肺炎，膽道感染，大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。嚴重者發(fā)中毒性休克，起病緩慢者多有低熱，腹脹或腹水持續(xù)不減；體檢發(fā)現輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥。

　　4. 肝腎綜合征 失代償期肝硬化出現大量腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足或腎內血液重分布等原因，可發(fā)生～，又稱功能性腎衰竭。特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質血癥，稀釋性低血鈉和低尿鈉，但腎無重要病理改變。

　　5. 原發(fā)性肝癌 多在大結節(jié)性或大小結節(jié)混合性肝硬化基礎上發(fā)生。

　　6. 電解質和酸堿平衡紊亂 常見的有1低鈉血癥2低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒，低鉀低氯血癥可導致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。

　　七、治療

　?。ㄒ唬?一般治療

　　1.休息 2 飲食 高熱量，高蛋白和維生素豐富容易消化的食物為適宜。肝功能損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質；有腹水時飲食應少鹽或無鹽。禁酒及避免進食粗糙堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。3 支持治療 失代償期患者食欲缺乏，進食量少，切多有惡心嘔吐，宜靜脈輸入高滲葡萄糖液補充熱量，輸液中可加維生素C，胰島素，kcl等；應特別注意維持水電解質和酸堿平衡，病情較重者可用復方氨基酸，白蛋白或鮮血。

　?。ǘ?藥物治療 目前尚無特效藥，平時可用維生素和消化酶。秋水仙堿有一定抗纖維化的作用，對肝臟儲備功能較好的代償期患者有一定的療效，1mg/d， 分2次服，每周5天。中醫(yī)治療一般常用活血化淤藥物為主辨證施治。

　?。ㄈ?腹水的治療

　　1. 限制水、鈉攝入

　　2. 利尿劑的使用 主要使用螺內酯（安體舒通，潴鉀利尿劑，單獨使用可導致高鉀血癥，尚有性激素樣副作用，如男性乳房發(fā)育，可改用氨奔蝶啶或）和呋塞米（速尿，排鉀利尿劑，單獨使用應服用KCl ）。目前主張聯合使用。

　　3. 放腹水加輸白蛋白

　　4. 提高血漿膠體滲透壓 少量多次靜脈輸入鮮血或白蛋白

　　5. 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水。放腹水5000-10000ml，通過濃縮處理為500ml，再回輸?？汕宄糠咒罅舻乃外c外，可提高血漿清蛋白的濃度和有效血容量，改善腎血壓循環(huán)從而消除或減輕腹水。有感染的腹水不可回輸。

　　6. 腹腔-頸靜脈引流（Le Veen引流法）

　?。ㄋ模?門靜脈高壓的手術治療 降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進。無黃疸或腹水，肝功能損害較輕和無并發(fā)癥者，手術效果較好。

　　（五） 并發(fā)癥治療

　　1. 上消化道出血 急救措施：禁食，靜臥，加強監(jiān)護，迅速補充有效血容量以糾正出血性休克和采取有效止血措施，預防肝性腦病。

　　2. 自發(fā)性腹膜炎 積極加強支持治療和抗菌藥物的使用。強調早期，足量和聯合應用抗菌藥物，一經診斷就立即進行。主要針對G-桿菌并兼顧G+球菌的藥物，如氨卞西林，頭孢噻圬鈉，頭孢它定，頭孢曲松鈉，環(huán)丙沙星等選擇2-3種聯合使用。根據治療反應和培養(yǎng)結果考慮調整抗菌藥物；開始數天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于并發(fā)癥容易復發(fā)，用藥時間不得少于2周。

　　3. 肝性腦病 見后章節(jié)

　　4. 肝腎綜合征 目前無有效治療。在積極改善肝功能前提下，采取1 迅速控制消化道大出血，感染等誘發(fā)因素；2嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂；3輸注右旋糖酐，白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴容的基礎上應用利尿劑；4 血管活性藥物如多巴胺，PGI2可改善腎血流量，增加腎小球濾過率；5 重在預防，避免強烈利尿，單純大量放腹水及服用損害肝功能的藥物。

　　（六） 肝移植手術

　　八、病理

　　肉眼：早，中期肝臟體積正?；蚵源?，質地稍硬。后期肝體積縮小，重量減輕。表面呈小結節(jié)狀，大小相仿，最大結節(jié)直徑不超過1.0cm，切面見小結節(jié)間為纖維組織條索包饒，結節(jié)呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）

　　鏡下：正常肝小葉結構被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細胞再生結節(jié)分割包繞成大小不等，圓形或橢圓形的肝細胞團，稱為假小葉。假小葉內肝細胞索排列紊亂，肝細胞較大，核大，染色較深，常發(fā)現雙核肝細胞。小葉中央靜脈缺如，偏位或有兩個以上。假小葉周外周增生的纖維組織中也有多少不一的慢性炎細胞浸潤，并常壓迫，破壞細小膽管，引起小膽管內淤膽。此外，在增生的纖維組織中還可見到新生的細小膽管和無管腔的假膽管。

　　九、 臨床病理聯系

　　1. 門脈高壓癥 由于肝內血管系統(tǒng)在肝硬化時被破壞改建引起，（詳見發(fā)病機制），臨床表現見上述相關臨床表現。

　　2. 肝功能不全 主要是肝實質長期反復受破壞的結果。 臨床表現亦見上述相關臨床表現。

　　7.原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）

　　一、臨床表現

　　起病隱匿早期缺乏典型癥狀。經AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱亞臨床肝癌。自行就診者多為中晚期，其主要特征

　　1.肝區(qū)疼痛 半數以上有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當肝表面的癌結節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開始迅速擴散至全腹，產生急腹癥癥狀。如出血量大，可引起昏厥和休克

　　2.肝大 肝呈進行性大，質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時，上腹可呈現局部隆起或飽滿，如齊位于膈面，則主要表現為膈抬高而肝下緣可不大。位于肋弓下的癌結節(jié)最容易被觸到。

　　3.黃疸 一般在晚期出現，可因肝細胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致

　　4.肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大，腹水，靜脈側支循環(huán)形成等表現。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔內破潰引起，哦因為撫摩轉移癌所致。

　　5.惡性腫瘤的全身表現 進行性消瘦，發(fā)熱，食欲不振，乏力，營養(yǎng)不良和惡病質等，少數肝癌患者由于癌本身代謝異常進而影響宿主機體導致內分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現，稱伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥，紅細胞增多癥常見。對肝大且有這類表現的患者應警惕本病存在。

　　6.轉移灶癥狀 如發(fā)生肺，骨，胸腔等處轉移，可產生響應癥狀。胸腔轉移以右側多見，可有胸水。骨骼或脊柱轉移，可有局部壓痛或神經受壓癥狀，顱內轉移癌可有神經定位癥。

　　二、診斷

　　自行就診者常具有典型癥狀，一般以到中晚期。對有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛，消瘦，進行性肝大者，應做AFP測定和選做其他實驗室檢查，爭取早期診斷。AFP持續(xù)低濃度增高但轉氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現。

　　三、鑒別診斷

　　1. 繼發(fā)性肝癌 原發(fā)于胃腸道，呼吸道，乳房等處的癌灶常轉移至肝。這類癌病情發(fā)展較慢，癥狀較輕。AFP檢查除少數原發(fā)癌在消化道的病例為（+）外，一般為（-）。確診關鍵在病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據。

　　2. 肝硬化 若肝硬化的病例有明顯肝大，質硬的大結節(jié)，或肝萎縮變形而影象檢查又發(fā)現占位性病變，則肝癌的可能性大，反復檢查AFP或AFP異質體，密切隨訪可確診。

　　3. 活動性肝病 如AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數倍，則活動性肝病的可能性大。若曲線分離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档?，多考慮肝癌。

　　4. 肝膿腫 一般有明顯炎癥的臨床表現，腫大的肝表面平滑無結節(jié)，觸痛明顯。臨近膿腫的腹壁常有水腫，右上腹肌緊張。WBC升高。超聲檢查可的肝內液性暗區(qū)。當膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時診斷困難，應反復做超聲檢查，必要時做診斷性超聲引導下穿刺。

　　5. 臨近肝去的肝外腫瘤 腹膜后的軟組織腫瘤，來自腎，腎上腺，胰腺，結腸等處的腫瘤也可在上腹部呈現腹塊，造成混淆。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的性質，AFP檢測應為陰性。鑒別困難時需要剖腹探察方可確診。

　　6. 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤，多囊肝，包蟲病等可用CT，放射性何素血池掃描，MRI和超聲檢查幫助診斷，有時需要剖腹探察確診。

　　四、病理

　?。ㄒ唬?肉眼類型

　　1. 早期肝癌：小肝癌 單個癌結節(jié)直徑小于3cm，或結節(jié)數目不超過2個，直徑總和在3cm以下，患者常無臨床癥狀，而血清AFP陽性的原發(fā)性肝癌。瘤結節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質較軟，切面無出血壞死，與周圍組織界限清楚。

　　2. 中晚期肝癌分型：

　　I. 巨塊型 腫瘤為一實體巨塊，原形，直徑常大于15cm，多位于肝右葉內。質軟，切面呈雜色，常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結節(jié)。

　　II. 多結節(jié)型 最多見，常發(fā)生與肝硬化的肝內。瘤結節(jié)多個散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數毫米到數厘米，有的相互融合成較大的結節(jié)。被膜下的瘤結節(jié)向表面隆起，切面呈褐綠色，有時見出血

　?、? 彌漫型 癌組織在肝內彌漫分布，無明顯的結節(jié)形成，此型少見。

　　（二） 組織學類型

　?、? 肝細胞癌 最多見，是由肝細胞發(fā)生的癌。分化較好者癌細胞與正常肝細胞相似。分化差者癌細胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細胞。有的癌細胞排列成條索狀（索狀型）；亦可呈腺管樣（假腺管型）。有時癌組織中有大量纖維組織分割（硬化型）。

　　II. 膽管上皮癌 較少見，是由肝內膽管上皮發(fā)生的癌。其組織結構多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬化。有時繼發(fā)于華支睪吸蟲病。

　?、蟆?混合性肝癌 具有肝細胞癌和膽管上皮癌兩種結構，最少見。

　?。ㄈ?臨床表現

　　見前述

　?。ㄋ模?擴散途徑

　　肝癌首先在肝內蔓延和轉移。癌細胞常沿門靜脈播散，在肝內形成轉移癌結節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成癌栓，引起門靜脈高壓。肝外轉移主要通過淋巴道轉移至肝門淋巴結，上腹部淋巴結和腹膜后淋巴結。晚期可通過肝靜脈轉移到肺，腎上腺，腦及骨等處。