婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第24期：

問題索引：

一、【問題】請(qǐng)簡(jiǎn)述盆腔炎性疾病的高危因素有哪些？

二、【問題】請(qǐng)簡(jiǎn)述盆腔炎性疾病的病理及發(fā)病機(jī)制？

三、【問題】請(qǐng)簡(jiǎn)述盆腔炎性疾病的臨床表現(xiàn)有哪些？

具體解答：

二、【問題】請(qǐng)簡(jiǎn)述盆腔炎性疾病的病理及發(fā)病機(jī)制？

1.急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎

子宮內(nèi)膜充血、水腫，有炎性滲出物，嚴(yán)重者內(nèi)膜壞死、脫落形成潰瘍。鏡下見大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥向深部侵入形成子宮肌炎。

2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫

急性輸卵管炎癥因病原體傳播途徑不同而有不同的病變特點(diǎn)。

（1）炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延：首先引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質(zhì)水腫及充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管黏膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。淋病奈瑟菌及大腸埃希菌、類桿菌以及普雷沃菌，除直接引起輸卵管上皮損傷外，其細(xì)胞壁脂多糖等內(nèi)毒素引起輸卵管纖毛大量脫落，導(dǎo)致輸卵管運(yùn)輸功能減退、喪失。因衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管，導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并引起盆腔廣泛粘連。

（2）病原菌通過子宮頸的淋巴播散：通過宮旁結(jié)締組織，首先侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管黏膜層可不受累或受累極輕。病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，其管腔?？梢蚣”谠龊袷軌鹤冋?，但仍能保持通暢。輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹、略增粗；嚴(yán)重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性膿性滲出物增多，造成與周圍組織粘連。

卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱為輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎。炎癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可為一側(cè)或兩側(cè)，約半數(shù)是在可識(shí)別的急性盆腔炎性疾病初次發(fā)病后形成，另一部分是屢次急性發(fā)作或重復(fù)感染而形成。輸卵管卵巢膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

3.急性盆腔腹膜炎

盆腔內(nèi)生殖器發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔腹膜，表現(xiàn)為腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當(dāng)有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在膿腫；積聚于直腸子宮陷凹處形成盆腔膿腫，較多見。膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

4.急性盆腔結(jié)締組織炎

病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。以宮旁結(jié)締組織炎最常見，開始局部增厚，質(zhì)地較軟，邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤(rùn)，若組織化膿形成盆腔腹膜外膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。

5.敗血癥及膿毒敗血癥

當(dāng)病原體毒性強(qiáng)、數(shù)量多、患者抵抗力降低時(shí)，常發(fā)生敗血癥。發(fā)生盆腔炎性疾病后，若身體其他部位發(fā)現(xiàn)多處炎癥病灶或膿腫者，應(yīng)考慮有膿毒敗血癥存在，但需經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)。

6.肝周圍炎

指肝包膜炎癥而無肝實(shí)質(zhì)損害的肝周圍炎。淋病奈瑟菌及衣原體感染均可引起。由于肝包膜水腫，吸氣時(shí)右上腹疼痛。肝包膜上有膿性或纖維滲出物，早期在肝包膜與前腹壁腹膜之間形成松軟粘連，晚期形成琴弦樣粘連。5%～10%輸卵管炎可出現(xiàn)肝周圍炎，臨床表現(xiàn)為繼下腹痛后出現(xiàn)右上腹痛，或下腹疼痛與右上腹疼痛同時(shí)出現(xiàn)。

三、【問題】請(qǐng)簡(jiǎn)述盆腔炎性疾病的臨床表現(xiàn)有哪些？

可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)。輕者無癥狀或癥狀輕微。常見癥狀為下腹痛、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性交后加重。若病情嚴(yán)重可出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲缺乏。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。若有腹膜炎，出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。伴有泌尿系統(tǒng)感染可有尿急、尿頻、尿痛癥狀。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫 刺激癥狀；包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等；包塊位于子宮后方可有直腸刺激癥狀，出現(xiàn)腹瀉、里急后重感和排便困難。若有輸卵管炎的癥狀及體征，并同時(shí)有右上腹疼痛者，應(yīng)懷疑有肝周圍炎。

患者體征差異較大，輕者無明顯異常發(fā)現(xiàn)，或婦科檢查僅發(fā)現(xiàn)子宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛。嚴(yán)重病例呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，甚至出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失。婦科檢查：陰道可見膿性臭味分泌物；子宮頸充血、水腫，將子宮頸表面分泌物拭凈，若見膿性分泌物從子宮頸口流出，說明子宮頸管黏膜或?qū)m腔有急性炎癥。子宮頸舉痛；宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯；若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，可觸及包塊且壓痛明顯，不活動(dòng)；宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；若有盆腔膿腫形成且位置較低時(shí)，則后穹隆觸痛明顯，可在子宮直腸陷窩處觸及包塊，并可有波動(dòng)感，三合診檢查更有利于了解盆腔膿腫的情況及與鄰近器官的關(guān)系。

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