婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第10期：

問題索引：

一、【問題】輸卵管妊娠的臨床表現有哪些。

二、【問題】如何診斷輸卵管妊娠。

具體解答：

一、【問題】輸卵管妊娠的臨床表現有哪些。

輸卵管妊娠的臨床表現與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少和時間長短等有關。在輸卵管妊娠早期，若尚未發(fā)生流產或破裂，常無特殊的臨床表現，其過程與早孕或先兆流產相似。

1.癥狀

典型癥狀為停經后腹痛與陰道流血。

（1）停經：多有6～8周停經史，但輸卵管間質部妊娠停經時間較長。還有20%～30%患者無停經史，把異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認為月經，或由于月經過期僅數日而不認為是停經。

（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀，占95%.輸卵管妊娠發(fā)生流產或破裂之前，由于胚胎在輸卵管內逐漸增大，常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發(fā)生輸卵管妊娠流產或破裂時，突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現為下腹部疼痛，當血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

（3）陰道流血：占60%～80%.胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量，少數患者陰道流血量較多，類似月經。陰道流血時伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，是子宮蛻膜剝離所致。陰道流血常常在病灶去除后方能停止。

（4）暈厥與休克：由于腹腔內出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克，出血量越多越快，癥狀出現越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。

（5）腹部包塊：輸卵管妊娠流產或破裂時所形成的血腫時間較久者，由于血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可捫及。

二、【問題】如何診斷輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂時，臨床表現不明顯，診斷較困難，需采用輔助檢查方能確診。

輸卵管妊娠流產或破裂后，診斷多無困難。如有困難應嚴密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白呈下降趨勢等，有助于確診。必要時可采用下列檢查方法協助診斷。

1.hCG測定

尿或血hCG測定對早期診斷異位妊娠至關重要。異位妊娠時，患者體內hCG水平較宮內妊娠低。連續(xù)測定血hCG，若倍增時間大于7日，異位妊娠可能性極大；倍增時間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。

2.孕酮測定

血清孕酮的測定對判斷正常妊娠胚胎的發(fā)育情況有幫助。輸卵管妊娠時，血清孕酮水平偏低，多數在10～25ng/ml之間。如果血清孕酮值＞25ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%；如果其值＜5ng/ml，應考慮宮內妊娠流產或異位妊娠。

3.B型超聲診斷

B型超聲檢查對異位妊娠診斷必不可少，還有助于明確異位妊娠部位和大小。陰道超聲檢查較腹部超聲檢查準確性高。異位妊娠的聲像特點：宮腔內未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠；若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，雖未見胚芽及胎心搏動，也應高度懷疑異位妊娠。由于子宮內有時可見到假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），應注意鑒別，以免誤診為宮內妊娠。

將血hCG測定與超聲檢查相配合，對異位妊娠的診斷幫助很大。當血hCG＞2000IU/L、陰道超聲未見宮內妊娠囊時，異位妊娠診斷基本成立。

4.腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準，而且可以在確診的同時行鏡下手術治療。但約有3%～4%的患者因妊娠囊過小而被漏診，也可能因輸卵管擴張和顏色改變而誤診為異位妊娠，應予注意。

5.陰道后穹隆穿刺

是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內出血的患者。腹腔內出血最易積聚于直腸子宮陷凹，即使血量不多，也能經陰道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標本放置10分鐘左右即可凝結。當無內出血、內出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因此陰道后穹隆穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。

6.診斷性刮宮

很少應用，適用于不能存活宮內妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確定妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。

婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第10期下載

〖醫(yī)學教育網版權所有，轉載務必注明出處，違者將追究法律責任〗