問題索引：

一、【問題】請介紹中、晚期妊娠的體征與檢查。

二、【問題】請介紹自然流產(chǎn)的病因有哪些。

三、【問題】請介紹自然流產(chǎn)的臨床類型有哪些。

具體解答：

一、【問題】請介紹中、晚期妊娠的體征與檢查。

1.子宮增大 腹部檢查時見增大子宮，手測子宮底高度或尺測恥上子宮長度可以估計胎兒大小及孕周。子宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發(fā)育情況、羊水量、單胎、多胎等有差異。不同孕周的子宮底增長速度不同，妊娠20～24周時增長速度較快，平均每周增長1.6cm，至36～40周增長速度減慢，每周平均增長0.25cm.正常情況下，子宮高度在妊娠36周時最高，至妊娠足月時因胎先露入盆略有下降。

2.胎動（FM） 指胎兒的軀體活動。一般在妊娠18周后B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)，妊娠20周后孕婦可感覺到胎動。有時在腹部檢查可以看到或觸到胎動。

3.胎體 妊娠20周后，經(jīng)腹壁能觸到子宮內(nèi)的胎體。妊娠24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動。隨妊娠進展，通過四步觸診法能夠查清胎兒在子宮內(nèi)的位置。

4.胎心音 聽到胎心音能夠確診為妊娠且為活胎。于妊娠12周用多普勒胎心聽診儀能夠探測到胎心音；妊娠18～20周用一般聽診器經(jīng)孕婦腹壁能夠聽到胎心音。胎心音呈雙音，似鐘表“滴答”聲，速度較快，正常時每分鐘110～160次。胎心音應(yīng)與子宮雜音、腹主動脈音、臍帶雜音相鑒別.

二、【問題】請介紹自然流產(chǎn)的病因有哪些。

自然流產(chǎn)的病因包括胚胎因素、母體因素、父親因素和環(huán)境因素。

1.胚胎因素 胚胎或胎兒染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因，約占50%～60%，而中期妊娠流產(chǎn)中約占1/3，晚期妊娠胎兒丟失中僅占5%.染色體異常包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。其中數(shù)目異常以三體居首，常見的有13、16、18、21和22～三體，其次為X單體。三倍體及四倍體少見。結(jié)構(gòu)異常引起流產(chǎn)并不常見，主要有平衡易位、倒置、缺失和重疊及嵌合體等。除遺傳因素外，感染、藥物等因素也可引起胚胎染色體異常。若發(fā)生流產(chǎn)，多為空孕囊或已退化的胚胎。少數(shù)至妊娠足月可能娩出畸形兒，或有代謝及功能缺陷。

2.母體因素

（1）全身性疾?。涸袐D患全身性疾病，如嚴重感染、高熱疾病、嚴重貧血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病或高血壓等，有可能導(dǎo)致流產(chǎn)。TORCH感染雖對孕婦影響不大，但可感染胎兒導(dǎo)致流產(chǎn)。

（2）生殖器官異常：子宮畸形（如子宮發(fā)育不良、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、子宮中隔等）、子宮肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些壁間肌瘤）、子宮腺肌瘤、宮腔粘連等，均可影響胚胎著床發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸重度裂傷、宮頸部分或全部切除術(shù)后、宮頸內(nèi)口松弛等所致的宮頸功能不全，可引發(fā)胎膜早破而發(fā)生晚期自然流產(chǎn)。

（3）內(nèi)分泌異常：女性內(nèi)分泌功能異常（如黃體功能不全、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征等），甲狀腺功能減退、糖尿病血糖控制不良等，均可導(dǎo)致流產(chǎn)。

（4）強烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：妊娠期無論嚴重的軀體（如手術(shù)、直接撞擊腹部、性交過頻）或心理（過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等精神創(chuàng)傷）的不良刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。孕婦過量吸煙、酗酒，過量飲咖啡、二醋嗎啡（海洛因）等毒品，均有導(dǎo)致流產(chǎn)的報道。

（5）免疫功能異常：包括自身免疫功能異常和同種免疫功能異常。前者主要發(fā)生在抗磷脂抗體、抗β2糖蛋白抗體、狼瘡抗凝血因子陽性的患者，臨床上可僅表現(xiàn)為自然流產(chǎn)，甚至復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，也可同時存在有風(fēng)濕免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）；少數(shù)發(fā)生在抗核抗體陽性、抗甲狀腺抗體陽性的孕婦。后者是基于妊娠屬于同種異體移植的理論，母胎的免疫耐受是胎兒在母體內(nèi)得以生存的基礎(chǔ)。母胎免疫耐受有賴于孕婦在妊娠期間能夠產(chǎn)生足夠的針對父系人白細胞抗原（HLA）的封閉性因子。如夫婦的HLA相容性過大，可以造成封閉性因子缺乏，或自然殺傷細胞（NK）的數(shù)量或活性異常，均有可能是不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因。

3.父親因素 有研究證實精子的染色體異?？梢詫?dǎo)致自然流產(chǎn)。但臨床上精子畸形率異常增高者是否與自然流產(chǎn)有關(guān)，尚無明確的依據(jù)。

4.環(huán)境因素 過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化學(xué)物質(zhì)，均可能引起流產(chǎn)。

三、【問題】請介紹自然流產(chǎn)的臨床類型有哪些。

按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。

1.先兆流產(chǎn) 指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

2.難免流產(chǎn) 指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見肝胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。

3.不全流產(chǎn) 難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

4.完全流產(chǎn) 指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

此外，流產(chǎn)有3種特殊情況。

1.稽留流產(chǎn) 又稱過期流產(chǎn)。指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。雖然復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義為連續(xù)3次或3次以上，但大多數(shù)專家認為連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估，因為其再次流產(chǎn)的風(fēng)險與3次者相近。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因與偶發(fā)性流產(chǎn)基本一致，但各種原因所占的比例有所不同，如胚胎染色體異常的發(fā)生率隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而下降。早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等；晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見原因為子宮解剖異常、自身免疫異常、血栓前狀態(tài)等。

3.流產(chǎn)合并感染 流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第8期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗