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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第29期

問題索引:

一、【問題】新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)?

二、【問題】新生兒化膿性腦膜炎診斷與治療?

具體解答:

一、新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)

新生兒化膿性腦膜炎是由各種化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,多由革蘭陰性菌引起,如大腸桿菌、副大腸桿菌等,此外尚有金黃色葡萄球菌、B族溶血性鏈球菌、李斯特菌及綠膿桿菌等。病死率高,幸存者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新生兒化膿性腦膜炎常繼發(fā)于敗血癥或?yàn)閿⊙Y的一部分,目前國外多主張對(duì)任何診斷為新生兒敗血癥的新生兒均應(yīng)常規(guī)做腦脊液檢查,國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為在敗血癥患兒凡有以下任何表現(xiàn):意識(shí)障礙、眼部異常、驚厥或可疑顱內(nèi)壓增高者均應(yīng)立即做腦脊液檢查。

1.一般表現(xiàn)精神食欲欠佳、哭聲減弱、面色不好、體溫異常等表現(xiàn)與敗血癥相似,但常常更重,發(fā)展更快。

兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第29期

3.其他表現(xiàn)敗血癥較特殊表現(xiàn)如黃疸、肝脾大、瘀點(diǎn)、腹脹、休克等均可出現(xiàn)。

二、新生兒化膿性腦膜炎診斷與治療

(一)診斷

對(duì)早產(chǎn)兒、胎膜早破、產(chǎn)程延長、腦脊膜膨出、顱骨裂、脊柱裂、皮膚竇道的新生兒應(yīng)警惕腦膜炎的發(fā)生。一旦出現(xiàn)難以解釋的體溫不穩(wěn)定、精神、吮乳、哭聲、面色不好時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查有無嗜睡、激惹、驚跳、尖叫、凝視或前囟緊張、飽滿、顱縫增寬等提示顱內(nèi)感染的表現(xiàn)。同時(shí)做以下檢查:

1.腦脊液檢査

(1)常規(guī)及生化:新生兒腦脊液正常值在生后幾天可有很大差異:蛋白0.1~0.7g/L,白細(xì)胞可增多至32×106/L,多核細(xì)胞可達(dá)60%。腦膜炎時(shí)腦脊液變化:①壓力常大于2.94~7.84kPa(30~80mmHg)。②外觀渾濁(早期可清亮),培養(yǎng)或涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。③白細(xì)胞>20×109/L,多核細(xì)胞>60%。④潘迪試驗(yàn)(++)~(+++)。⑤蛋白大于1.5g/L;葡萄糖常<1.1~2.2mmol/L或低于當(dāng)時(shí)血糖的50%;乳酸脫氫酶(LDH)大于500U/L,其同工酶4和5增高,分別大于3%及1%。

(2)涂片及培養(yǎng):大腸桿菌、B族溶血性鏈球菌數(shù)104~108/ml時(shí),鏡檢易找到細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者可確定病原診斷,但使用過抗生素者細(xì)菌培養(yǎng)常陰性,但有時(shí)涂片可發(fā)現(xiàn)已死的細(xì)菌。

2.其他輔助檢査①血培養(yǎng):陽性者有45~72%可患化膿性腦膜炎。②血清乳酸脫氫酶及其同工酶:LDH3、LDH4、LDH5升高,LDH1、LDH2下降。③B超及CT:可確定有無腦室炎、硬腦膜下積液等。

(二)治療

1.―般治療

(1)支持治療:可多次輸注新鮮血、血漿或靜脈丙種球蛋白。

(2)液體療法:適當(dāng)控制入液量,一般用維持量60~70ml/(kg·d)。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素:對(duì)有高熱、腦水腫、休克及重度中毒癥狀的患者可給予地塞米松0.5mg/(kg·d)短程應(yīng)用。

(4)脫水劑的應(yīng)用:輕者可給予速尿,嚴(yán)重顱高壓者可給予20%甘露醇,并與速尿交替使用。

(3)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用:首選苯巴比妥20mg/(kg·d)肌注,維持劑量5mg/(kg·d)。

2.抗生素治療應(yīng)選用易透過血腦屏障的藥物,療程因不同病原菌而異。停藥指征為:臨床癥狀消失,體溫恢復(fù)正常并已持續(xù)3~5天,腦脊液無細(xì)菌,細(xì)胞及生化均正常。革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌腦膜炎治療時(shí)間需延長至4周或更長。

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