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護(hù)理評估的方法

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一、資料的類型

(一)主觀資料

病人的主訴,是病人對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。

(二)客觀資料

護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。

二、資料的來源

病人的健康資料主要源于六條途徑。

1.病人是健康資料的主要來源。

2.病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。

3.有關(guān)保健人員,如經(jīng)治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

4.病案記錄、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

5.體格檢查所見。

6.醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料。

三、收集資料的方法

(一)觀察——護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。

1.視覺觀察:運(yùn)用眼睛收集健康信息的方法,如觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動能力等。

2.觸覺觀察:運(yùn)用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征,如皮膚溫度和濕度、脈搏的跳動、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。

3.聽覺觀察:運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音,如病人的呼吸音、談話時(shí)的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

4.嗅覺觀察:運(yùn)用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味,如呼吸、嘔吐物、尿液、汗液的特殊氣味等。

(二)交談——護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

1.目的:有助于獲得可靠、全面的病人健康資料;溝通感情,建立良好的護(hù)患關(guān)系;及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息;為病人提供心理支持。

2.方式:有正式交談和非正式交談兩種。

(1)正式交談:按護(hù)患醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原 創(chuàng)雙方預(yù)先擬定的計(jì)劃進(jìn)行的交談。常用于病史采集。

(2)非正式交談:在日常工作中與病人進(jìn)行的隨機(jī)交談。此方式可使人感到輕松、自然,有助于護(hù)士了解病人的真實(shí)感受。

3.交談要點(diǎn):交談環(huán)境舒適、安靜,有利于保護(hù)病人的隱私;向病人明示談話的目的和所需的時(shí)間;抓住主題,引導(dǎo)交談;注意傾聽,及時(shí)反饋;語句表達(dá)清晰,語意明確。語速適當(dāng);談畢小結(jié)。

(三)查閱——在評估前及護(hù)理活動中,護(hù)士需要隨時(shí)查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果。

常用分類方法:

1.馬斯洛(Abraham Maslow)的需要層次論——即生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊敬與被尊敬需要、自我實(shí)現(xiàn)需要。

2.戈登(M.Gordon)的功能性的健康形態(tài)——主要有健康管理、代謝、排泄、運(yùn)動、睡眠、感知、自我概念、關(guān)系、生殖、應(yīng)激耐受和醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)原創(chuàng)信念。

3.北美護(hù)理診斷協(xié)會的個人反應(yīng)形態(tài)——構(gòu)架為交換、溝通、關(guān)系、價(jià)值、選擇、移動、感知、認(rèn)識、感覺。

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