為了幫助各位初級護師考生更好地備考復習，醫(yī)學教育網(wǎng)小編專門整理了護理文書記錄書寫的基本規(guī)則和要求如下：

1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

2）符合《護理工作管理規(guī)范》、《臨床護理技術(shù)規(guī)范》。

3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

4）客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。

5）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。

6）體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7）調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書應當體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

8）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。醫(yī)|學教育網(wǎng)整理各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9）護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的全人護理工作模式。

10）明確權(quán)限和職責、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責。

11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。

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