為了提高住院醫(yī)師對(duì)急性胸痛的認(rèn)識(shí)，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院舉辦住院醫(yī)師培訓(xùn)“急性心肌梗死的診斷及治療”課程，準(zhǔn)確識(shí)別、診斷此類(lèi)危重癥患者是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。

入冬以來(lái)，寒風(fēng)肆掠，霧霾侵襲，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院急診內(nèi)科診治的急性胸痛患者數(shù)量與日俱增，其中包括許多以急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層為首的“急”“重”癥病患。作為駐扎在急診1線(xiàn)的內(nèi)科部住院醫(yī)師，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心臟內(nèi)科繆國(guó)斌主任醫(yī)師于2016-12-20日在09B病房面向全體內(nèi)科部住院醫(yī)師講授“急性心肌梗死的診斷及治療”課程。

冬季向來(lái)是以急性冠脈綜合征為首的心臟內(nèi)科各種急癥高發(fā)季節(jié)，入冬以來(lái)，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心臟內(nèi)科陸續(xù)收治年齡跨度從28歲到90歲高齡的急性心肌梗死數(shù)十例，平均每周均有4-5例新診斷的心肌梗死患者。此外，肺栓塞及主動(dòng)脈夾層患者也屢見(jiàn)不鮮。繆國(guó)斌主任從急性冠脈綜合征入手，綜合急性心肌梗死患者發(fā)病率，發(fā)病特點(diǎn)，典型心絞痛發(fā)病特點(diǎn)及心肌梗死胸痛與急性肺栓塞胸痛、主動(dòng)脈夾層胸痛的鑒別點(diǎn)。對(duì)于懷疑急性心肌梗死的患者，病史和心電圖是確診最關(guān)鍵的因素。急性心肌梗死患者一般均有一項(xiàng)或者數(shù)項(xiàng)危險(xiǎn)因素，其胸痛常常被活動(dòng)、情緒激動(dòng)、或寒冷天氣所誘發(fā)，也可發(fā)生在夜間睡眠中。典型的疼痛性質(zhì)是悶痛、壓榨樣疼痛，就如同胸口放了一塊大石頭一樣，有時(shí)疼痛會(huì)向后背、雙側(cè)頸部以及雙上肢內(nèi)側(cè)放射，可伴有呼吸困難、出冷汗等不適。一般的心絞痛疼痛持續(xù)時(shí)間約3-5分鐘左右，停止活動(dòng)，平靜心情或含服硝酸甘油后可逐漸緩解。一旦進(jìn)展為急性心肌梗死，那么疼痛將十分劇烈，患者甚至有瀕死的恐懼感，疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，休息或者含服硝酸甘油、速效救心丸等均不能緩解。對(duì)于此類(lèi)病人，接診10分鐘內(nèi)必須完成第一份心電圖，并抽取靜脈血完善心臟損傷標(biāo)志物檢查，如第一份心電圖不能確診，那么至少每隔半小時(shí)復(fù)查心電圖，每小時(shí)抽一份心肌酶，直到確診為止。切忌因等待心肌酶的結(jié)果而耽誤心肌梗死診斷。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。“早期打通血管，限制梗塞面積，搶救瀕死心肌”是急性心肌梗死的治療原則。一旦確診急性心肌梗死，那么立即啟動(dòng)清華長(zhǎng)庚醫(yī)院“胸痛診療流程”，以最快速度開(kāi)通急性心肌梗死救治綠色通道，最短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通罪犯血管將大大改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

此外，對(duì)于急性胸痛患者，應(yīng)該常規(guī)測(cè)量雙上肢血壓，觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，如雙上肢血壓不對(duì)稱(chēng)（收縮壓相差＞20mmHg，舒張壓相差＞10mmHg）、雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱(chēng)，應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層可能。如出現(xiàn)患者出現(xiàn)間斷、或者突發(fā)單側(cè)肢體無(wú)力，也應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層，行胸部CTA檢查以明確診斷。對(duì)于入室查指氧飽和度偏低，尤其是胸痛癥狀不典型，疼痛與呼吸相關(guān)，有下肢水腫、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤、骨折病史的病人，需要警惕急性肺栓塞可能，除常規(guī)胸片外，一個(gè)D-dimer可以幫助我們進(jìn)行除外診斷，如果D-dimer升高，除外急性心肌梗死，那么肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT（CTPA）對(duì)于明確診斷來(lái)說(shuō)將是必要的。

一旦確定急性心肌梗死、急性肺動(dòng)脈栓塞或者主動(dòng)脈夾層，那么立即開(kāi)啟急診綠色通道，請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師急會(huì)診，同時(shí)給予相應(yīng)的處理：如急性心肌梗死病人予愛(ài)倍擴(kuò)血管，負(fù)荷劑量阿司匹林、氯吡格雷抗血小板并聯(lián)系心臟內(nèi)科專(zhuān)科啟動(dòng)綠色通道，行冠脈介入治療；急性肺栓塞病人請(qǐng)血管外科專(zhuān)科會(huì)診，評(píng)估溶栓及血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥；主動(dòng)脈夾層病人可先予β受體阻滯劑，請(qǐng)心內(nèi)科、血管外科會(huì)診，制定長(zhǎng)期治療策略。

最后內(nèi)科部部長(zhǎng)、心臟內(nèi)科主任張萍教授進(jìn)行總結(jié)：內(nèi)科部住院醫(yī)師對(duì)急性胸痛患者應(yīng)予以高度重視，建立完備、縝密的鑒別診斷思路。首先應(yīng)將常見(jiàn)的胸痛急重癥，即急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞放在考慮的第一位，胸痛患者應(yīng)常規(guī)行心電圖（每半小時(shí)復(fù)查1次，直到完全除外急性心肌梗死）、查心臟損傷標(biāo)志物、凝血（包括D-dimer）、血?dú)夥治?，完善胸片檢查；此外，胸痛患者還應(yīng)該除外消化系統(tǒng)急癥，如消化道潰瘍出血、胃底食管靜脈曲張、反流性食管炎等疾病，不僅因?yàn)榇祟?lèi)疾病有時(shí)癥狀表現(xiàn)類(lèi)似急性心肌梗死，而且患者一旦誤診為急性心肌梗死，使用抗栓藥物會(huì)導(dǎo)致急性消化道出血，從而加重患者病情。最后，作為急診、病房1線(xiàn)醫(yī)生，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，多從臨床實(shí)踐中總結(jié)自己所遇到的胸痛患者接診思路，診斷經(jīng)過(guò)及治療結(jié)果，有利于年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)，更好的為病患服務(wù)。

清華長(zhǎng)庚醫(yī)院舉辦住院醫(yī)師培訓(xùn)“急性心肌梗死的診斷及治療”課程后有效避免誤診、漏診，為急性胸痛的患者鑒別診斷做出貢獻(xiàn)。