為了幫大家準(zhǔn)備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試，今天醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)給大家分享文章：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輔導(dǎo)之問診（一），希望能夠幫助到各位考生。

1.一般項(xiàng)目：包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址，電話號(hào)碼，工作單位，職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。若病史陳訴者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。記錄年齡應(yīng)填寫具體年齡，不能用“兒”或“成”代替。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項(xiàng)目的內(nèi)容如職業(yè)，婚史等放在個(gè)人史中穿插詢問。

2.主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。如“咽痛，高熱2天”，“畏寒，發(fā)熱，咳嗽3天，加重伴右胸痛2天“等，

3.現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。

① 起病情況與患病時(shí)間：包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

② 主要癥狀特點(diǎn) ：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位(上腹部、下腹部)、性質(zhì)(鈍痛，脹痛，刺痛、絞痛、撕裂樣痛)、持續(xù)時(shí)間(短暫，陣發(fā)或持續(xù)性)和程度(輕度、重度、能否忍受)、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便;阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。

③ 病因與誘因：盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過敏史有關(guān);慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

④ 伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥;如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能;咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。

⑤ 病情發(fā)展及演變：在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能;又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

⑥ 診治經(jīng)過：本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。在何處診治?曾做過哪些檢查，結(jié)果如何?曾用過什么藥，幾劑量，效果?(糖尿病人服用降糖藥情況、心衰病人服用洋地黃情況、哮踹病人服用茶堿情況、結(jié)核病人服用抗癆藥情況、感染病人服用抗生素情況)

⑦ 病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。

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