美國(guó)的臨床?？漆t(yī)生培養(yǎng)采用了精英化的培養(yǎng)方式，并且全程引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。保證了每一個(gè)能夠獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)生都是能夠獨(dú)當(dāng)一面的精英。整個(gè)培養(yǎng)過程貫穿了醫(yī)生的全部職業(yè)生涯，包括學(xué)院教育，畢業(yè)后教育，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

首先，醫(yī)學(xué)院的申請(qǐng)人必須先接受4年大學(xué)普通教育，取得學(xué)士學(xué)位，大學(xué)本科學(xué)**成績(jī)優(yōu)良，醫(yī)學(xué)必修基礎(chǔ)課成績(jī)優(yōu)秀。在這之后參加醫(yī)學(xué)考試，并擁有合格的入學(xué)考試成績(jī)。申請(qǐng)人必須具有較高對(duì)話能力及技巧，有具體的社會(huì)服務(wù)經(jīng)歷。

其次就是至關(guān)重要的醫(yī)學(xué)院申請(qǐng)：醫(yī)學(xué)院申請(qǐng)的過程是對(duì)于申請(qǐng)考生全方面的考察。不僅僅本科成績(jī)、“醫(yī)學(xué)預(yù)科”課程成績(jī)、以及“醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試”成績(jī)都必須優(yōu)秀外，還需要在體育，藝術(shù)，個(gè)人修養(yǎng)，社會(huì)公益事業(yè)，等各個(gè)方面表現(xiàn)優(yōu)異。除了成績(jī)和個(gè)人素質(zhì)以外，錄取委員會(huì)還會(huì)考察申請(qǐng)者是否有致力于醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的事業(yè)心。所以，對(duì)于申請(qǐng)有幫助的經(jīng)歷還包括：在醫(yī)院做志愿者，跟隨醫(yī)生學(xué)**，臨床或者基礎(chǔ)研究，社區(qū)服務(wù)，以及其他醫(yī)療相關(guān)的課外活動(dòng)。申請(qǐng)的考生通過“個(gè)人陳述” 讓錄取委員會(huì)了解自己，另外考生獲得的推薦信也是申請(qǐng)材料中重要的組成部分。在申請(qǐng)考生提交考試分?jǐn)?shù)，個(gè)人陳述，推薦信等申請(qǐng)資料后，醫(yī)學(xué)院錄取委員會(huì)將挑選優(yōu)秀的申請(qǐng)者來醫(yī)學(xué)院進(jìn)行面試。面試中，申請(qǐng)者可以親自向錄取委員會(huì)展示自己對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣，以及自己對(duì)于醫(yī)療事業(yè)長(zhǎng)期的承諾。

美國(guó)醫(yī)學(xué)院的申請(qǐng)非常激烈，錄取率非常低。以科研排名第一的哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，2013年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院收到6,614份申請(qǐng)，邀請(qǐng)大約1,000名申請(qǐng)者參加面試，最終錄取只有165名醫(yī)學(xué)生，2013年錄取率大約為2.5%。

接著，考入醫(yī)學(xué)院后，醫(yī)學(xué)生將要面臨著更加艱苦至少4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)**和生活。雖然醫(yī)學(xué)院規(guī)定的學(xué)**期需要4年，但大部分醫(yī)學(xué)院學(xué)生都選擇在醫(yī)學(xué)院學(xué)**5年，用1年專心從事科研工作。美國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后獲得的學(xué)位是醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(Medical Doctor)。如果想獲得醫(yī)學(xué)博士以及哲學(xué)博士雙博士學(xué)位(MD,PhD)，一般需要至少8年的時(shí)間。

為了獲得行醫(yī)執(zhí)照，還需要通過“行醫(yī)執(zhí)照”(Board Exam)考試，又被稱為“全美醫(yī)療執(zhí)照考試” (The United States Medical Licensing Examination (USMLE)。“行醫(yī)執(zhí)照”考試考察畢業(yè)生是否可以有效的把醫(yī)學(xué)知識(shí)用于患者診療的實(shí)踐中。“行醫(yī)執(zhí)照”考試分為三個(gè)級(jí)別。

第一級(jí)：基本科學(xué)知識(shí)和理論

這一級(jí)別包括322道多選題，考察學(xué)生醫(yī)學(xué)相關(guān)科學(xué)的知識(shí)?？疾靸?nèi)容包括兩大部分：“系統(tǒng)知識(shí)”和“流程知識(shí)”。前者主要包括身體內(nèi)系統(tǒng)的功能，而后者則包括不同身體內(nèi)系統(tǒng)之間的功能和互動(dòng)。第一級(jí)考試往往安排在醫(yī)學(xué)院二年級(jí)結(jié)束后。第一級(jí)的分?jǐn)?shù)對(duì)未來選擇住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)極為重要。從2014年開始，通過的分?jǐn)?shù)從188上升為192。如果通過第一級(jí)，醫(yī)學(xué)生如果覺得分?jǐn)?shù)不理想，可以選擇重新考試，但是如果沒有通過，則沒有通過的記錄將被永遠(yuǎn)保留在檔案中。所以，第一級(jí)考試是醫(yī)學(xué)生面臨的最重要的考試之一。

第二級(jí)：臨床知識(shí)考以及指導(dǎo)下的臨床技能

第二級(jí)考試分為兩天，包括兩個(gè)部分：“CK”和“CS”。通常，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)**的第四年參加第二級(jí)考試。“第二級(jí) CK”包括不超過355道多選題，檢驗(yàn)學(xué)生是否掌握基礎(chǔ)臨床理論，包括內(nèi)科，外科，兒科，精神科，以及婦產(chǎn)科在內(nèi)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

“第二級(jí)CS”包括12個(gè)診療過程，每個(gè)15分鐘。每個(gè)診療測(cè)試要完成一次體檢，以及根據(jù)收集的信息在10分鐘內(nèi)進(jìn)行初步診斷并記錄初步診斷的結(jié)果。患者是雇傭的演員，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)腳本進(jìn)行表演。

第三級(jí)：獨(dú)立臨床技能考試（沒有指導(dǎo)）

第三級(jí)被分為兩天進(jìn)行。第一天包括336道選擇題，主要考察考生管理不同嚴(yán)重程度疾病的能力。第二天考試包括144到選擇題和12個(gè)臨床模擬案例的測(cè)試。類似于第二級(jí)的臨床技能考試，每個(gè)模擬使用雇傭的演員表演患者。醫(yī)學(xué)生需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行診療并書寫病歷。第三級(jí)考試中的臨床技能考試比第二級(jí)考試復(fù)雜程度和難度都大很多，讓未來年輕的醫(yī)生能夠感受到真實(shí)的臨床環(huán)境。第三級(jí)考試通常會(huì)安排在第一年住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)結(jié)束后。這級(jí)考試的主要目的是決定醫(yī)生是否已經(jīng)掌握獨(dú)立診療的能力。

在這之后，醫(yī)生還要參加畢業(yè)后教育，參加3~6年的住院醫(yī)生培訓(xùn)。美國(guó)“住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”的申請(qǐng)流程非常復(fù)雜，好像第二次醫(yī)學(xué)院入學(xué)申請(qǐng)一樣。申請(qǐng)“住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”的過程叫做“配對(duì)”(Matching)。“配對(duì)”是雙向選擇的過程，第四年級(jí)的醫(yī)學(xué)生在不同的教學(xué)醫(yī)院面試以后，把自己心怡的教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行排名并提交到“全美住院醫(yī)生配對(duì)項(xiàng)目”系統(tǒng)(National Resident Matching Program)中，教學(xué)醫(yī)院也對(duì)面試者進(jìn)行排名，同樣的提交到此系統(tǒng)中。系統(tǒng)根據(jù)雙方的選擇，互相選擇最接近的進(jìn)行配比，及互相最優(yōu)的“配對(duì)”。

每年，頂尖的教學(xué)醫(yī)院接到的申請(qǐng)者數(shù)量很多，被邀請(qǐng)來進(jìn)行面試的醫(yī)學(xué)生只占很少的比例，能被錄取進(jìn)入住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)項(xiàng)目的更是鳳毛麟角。以耶魯大學(xué)紐黑文醫(yī)院為例，每年大約有800名新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生申請(qǐng)?jiān)摻虒W(xué)醫(yī)院的“住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目”，大約有150名醫(yī)學(xué)生被邀請(qǐng)來面試，最終被錄取到“住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)項(xiàng)目”中的醫(yī)學(xué)生不足90人。錄取的因素包括：“行醫(yī)執(zhí)照”的考試成績(jī)，研究課題，醫(yī)學(xué)院學(xué)**成績(jī)，個(gè)人經(jīng)歷等因素。另外教學(xué)醫(yī)院還會(huì)考慮男女比例，不同民族的比例等社會(huì)因素。

住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)長(zhǎng)度一般3至6年。在培訓(xùn)期間，住院醫(yī)生在主治醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下對(duì)病人進(jìn)行診療服務(wù)，并參加教學(xué)與科研活動(dòng)。通常高年資的住院醫(yī)生有代教低年資住院醫(yī)生的責(zé)任。在住院醫(yī)項(xiàng)目第三年結(jié)束后，如果住院醫(yī)生對(duì)醫(yī)院管理，尤其是科室管理感興趣，可以在第四年的時(shí)候進(jìn)行一年的“住院”(Chief Residence)的培訓(xùn)，以熟悉醫(yī)院內(nèi)包括排班、管理、輔助教學(xué)、等臨床和管理結(jié)合的日常工作。

住院醫(yī)生的工作和學(xué)**是非常辛苦，每天除了參加患者診療服務(wù)外，還需要完成規(guī)定的課程，更要抽出時(shí)間參加大查房、科研，以及醫(yī)院質(zhì)量提升等方面的學(xué)**和工作。高強(qiáng)度、高壓力的工作可能增加工作失誤的可能性，更可能影響住院醫(yī)生個(gè)人的健康和生活質(zhì)量。所以在“醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會(huì)”2007年7月1日開始實(shí)施的最新規(guī)定中：住院醫(yī)生在連續(xù)4周中，平均每周工作不能超過80個(gè)小時(shí)，連續(xù)4周內(nèi)平均每7天要休息一天，連續(xù)最長(zhǎng)工作時(shí)間不能超過24小時(shí)，工作的范圍包括值班在內(nèi)的所有在醫(yī)院內(nèi)的時(shí)間。醫(yī)療診療中的實(shí)踐對(duì)于醫(yī)生的學(xué)**和成長(zhǎng)尤為重要；嚴(yán)格、艱苦的住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)讓剛剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)到作為醫(yī)生這項(xiàng)神圣職業(yè)背后所要付出的艱辛。但只有嚴(yán)格的培訓(xùn)才能把剛剛走出校園的畢業(yè)生培養(yǎng)成為稱職的醫(yī)生。

住院醫(yī)生階段之后，若想成為?？漆t(yī)生，就必須再通過一輪“配對(duì)”進(jìn)入住院研究醫(yī)生(FELLOW) 的實(shí)**。一到三年或更長(zhǎng)的附加實(shí)**訓(xùn)練是?？漆t(yī)生的先決條件。例如內(nèi)科醫(yī)生再作為住院研究醫(yī)生實(shí)**2年，可成為消化道?？漆t(yī)生，做胃鏡腸鏡之類診斷手術(shù)；普通外科醫(yī)生再至少實(shí)**2年，可成為胸外或整形等專外科醫(yī)生。醫(yī)生的薪金或保險(xiǎn)公司付的報(bào)酬基價(jià)取決于實(shí)**年限。這是醫(yī)生這一行業(yè)的特殊之處。

為了保證醫(yī)生的服務(wù)水平，美國(guó)實(shí)行醫(yī)生再認(rèn)定制度，再認(rèn)定制度可以追溯到1936年，再認(rèn)定的目的是對(duì)醫(yī)生在其所從事的領(lǐng)域內(nèi)的能力進(jìn)行連續(xù)性評(píng)價(jià)，起初的再認(rèn)定制度只涉及家庭醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生，后來逐步擴(kuò)展到一些?？祁I(lǐng)域，2000年，再認(rèn)定制度擴(kuò)大至所有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，即所有專業(yè)委員會(huì)只能頒發(fā)有效期為6~10年的資格證書，醫(yī)生必須在有效期滿前重新通過考試認(rèn)定，拿到下一個(gè)有效期的資格證書。再認(rèn)定制度督促醫(yī)生必須進(jìn)行終身學(xué)**，定期參加本專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，以保證醫(yī)生的知識(shí)和技能不老化，不落后。

美國(guó)醫(yī)生從醫(yī)學(xué)生開始的職業(yè)進(jìn)階之路

將美國(guó)?？漆t(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制和中國(guó)醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制對(duì)比一下就可以發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)師的考核更成體系化，考核和評(píng)定牽涉的人為和非體制因素更少，競(jìng)爭(zhēng)也更加激烈，使得醫(yī)生這一職業(yè)非常接近社會(huì)精英的概念。