中醫(yī)病案的內(nèi)容主要包括哪幾個(gè)方面?
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病案的主要內(nèi)容,應(yīng)以四診、辨證、立法、處方等為重點(diǎn)。
1.四診
應(yīng)如實(shí)記錄四診資料,按辨證的要求分清主次,有系統(tǒng),有重點(diǎn),扼要地填寫(xiě),避免主次不分或有重復(fù),遺漏。
2.辨證
必須把四診的記述,加以綜合研究,找出病因,病機(jī)、臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)虛實(shí)……及其可能的變化等等,從而闡述疾病的病理本質(zhì),務(wù)求明確、中肯、詳盡,避免粗略草率,或理論空泛而與實(shí)際脫節(jié)。
3.立法
是根據(jù)辯證而來(lái),根據(jù)辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病,屬虛寒痢,則立法應(yīng)是溫中散寒,健脾化濕。若除了主病,還有兼癥,更應(yīng)按辨證的標(biāo)本先后緩急而立法。務(wù)使立法與辨證,絲絲入扣而不相矛盾,或有所遺漏。
4.處方
應(yīng)根據(jù)立法而定處方,處方包括各種治療方法,如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減,也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方,必須在辯證立法的指導(dǎo)下,精確的處方用藥。
除以上四個(gè)主要方面外,患者的一般情況,輔助檢查,醫(yī)囑,醫(yī)生鑒名,日期及其他有關(guān)情況,都應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確地記錄。
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