肝膽病證--鼓脹的辨證論治是什么樣的？快來跟小編看看自己有沒有掌握吧！

一、辨證要點(diǎn)

本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實(shí)標(biāo)本的主次，標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀，濕的偏盛，本虛者當(dāng)辨陰虛與陽虛的不同。

二、治療原則

標(biāo)實(shí)為主者，當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之

法，同時配以疏肝健脾；本虛為主者，當(dāng)根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎

法，同時配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯雜，故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)

瀉實(shí)不忘虛。

三、證治分類

1.氣滯濕阻證腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛舌苔薄白膩，脈弦。

證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾運(yùn)不健

治 法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。

飲食減少，食后脹甚，得噯氣，矢氣稍減，小便短，濕濁中阻。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著者；后方以運(yùn)脾利濕消脹為主，適用于腹脹，尿少，苔膩較著者。

常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理氣；川芎、白芍養(yǎng)血和血；蒼術(shù)、厚樸、陳皮運(yùn)脾化濕消脹；茯苓，豬苓利水滲濕。

胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋暢氣機(jī)；如尿少，腹脹，苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強(qiáng)運(yùn)脾利濕作用；若神倦，便溏，舌質(zhì)淡者，宜酌加黨參，附片、干姜，川椒以溫陽益氣，健脾化濕；如兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物。

2.水濕困脾證 .腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困

倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。

證機(jī)概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停。

治法：溫中健脾，行氣利水。

代表方：實(shí)脾飲加減。本方有振奮脾陽，溫運(yùn)水濕的作用之腫脹。

適用于脾陽不振，寒濕內(nèi)盛

常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜振奮脾陽，溫化水濕；厚樸、木香、草果、陳皮行氣健脾除濕；連皮茯苓、澤瀉利水滲濕。浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、.豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫；如兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘；如脅腹痛脹，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò)；如脘悶納呆，神疲，便溏，下肢浮腫，可加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。

3.水熱蘊(yùn)結(jié)證

腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

目，皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便

代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕，行氣利水作用，適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾氣阻滯所致脹滿；茵陳蒿湯清泄?jié)駸幔ū阃它S，用于濕熱黃疸。

常用藥：茵陳、金錢草、山梔.黃柏清化濕熱；蒼術(shù)，厚樸、砂仁行氣健脾化濕；大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石分利二便。

熱勢較重，常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服)行水利竅；如腹部脹急殊甚i大便干結(jié)，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。

4.瘀結(jié)水留證

脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細(xì)澀。

證機(jī)概要：肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。

治法：活血化瘀，行氣利水。

代表方：調(diào)營飲加減。本方活血化瘀，行氣利水，適用于瘀血阻滯，水濕內(nèi)停之腫脹。

常用藥：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲化瘀散結(jié)；大腹皮行氣消脹；馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓化瘀利水。

脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消癥；如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)營丸等補(bǔ)養(yǎng)氣血；如大便色黑，可加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血；如病勢惡化，大量吐血、下血，或出現(xiàn)神志昏迷等危象，當(dāng)辨陰陽之衰脫而急救之。

下篇 各論第四章 肝膽病證. 299

5.陽虛水盛證腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈咣白小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無力。證機(jī)概要：脾腎陽虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。

脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮

代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。前方由附子理中湯合五苓散組成，有溫陽健

脾，化氣利水作用，適用于脾陽虛弱，水濕內(nèi)停者；濟(jì)生腎氣丸即金匱腎氣丸加牛膝、車前子，有溫補(bǔ)腎氣，利水消腫作用，適用于腎陽虛衰，水氣不化者。

常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴溫補(bǔ)脾腎；茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子利水消脹。 .

偏于脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，可加黃芪、山藥、苡仁，扁豆益氣健脾；偏于腎陽虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾

等，以溫補(bǔ)腎陽。

6.陰虛水停證

腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。

治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。

L，煩失眠，時或鼻衄，牙齦出

代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。前方重在滋養(yǎng)腎陰，用于腎陰虧虛，腰酸，口干等癥；后方養(yǎng)陰柔肝，用于陰虛肝郁，脅肋隱痛，內(nèi)熱煩躁，舌紅苔少之癥。

常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實(shí)子滋養(yǎng)腎陰；豬苓、茯苓，玉米須淡滲利濕。

低熱，澤瀉、津傷口千明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加枳殼、大腹皮以行氣消脹；兼有潮熱，煩躁，酌加地骨皮、白薇、梔子以清虛熱；齒鼻衄血，加鮮茅根、藕節(jié)，仙鶴草之類以涼血止血；如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤，顴紅，宜加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰

潛陽；濕熱留戀不清，溲赤澀少，酌加知母、黃柏、六一散、金錢草等清熱利濕。

附：變證

鼓脹病后期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機(jī)四伏。若藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪，病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。

亞.大出血

驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結(jié)，熱迫血溢，治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角地黃湯加參三七，仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。若大出血之后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細(xì)微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨(dú)參湯加山萸肉，并可與“血證”節(jié)互參。

子粉，每次吞服1.5—3克，每天1—2次?；蛑圮囃琛⒖叵训?、十棗湯等選用一種。舟車丸每服3-6克，每日1次，清晨空腹溫開水送下?？叵训?-5克，清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末，芫花，甘遂，大戟等份，裝膠囊，每服1.5—3克，用大棗煎湯調(diào)服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐藥物，一般以2-3天為一療程，必要時停3-5天后再用。臨床使用注意事項(xiàng)：①中病即止：在使用過程中，藥物劑量不可過大，攻逐時間不可過久，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷、出血之變。②嚴(yán)密觀察：服藥時必須嚴(yán)密觀察病情，注意藥后反應(yīng)，加強(qiáng)調(diào)護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應(yīng)停藥，并做相應(yīng)處理。③明確禁忌癥：鼓脹日久，正虛體弱，或發(fā)熱，黃疸日漸加深，或有消化道潰瘍，曾并發(fā)消化道出血，或見出血傾向者，均不宜使用。

2.注意祛邪與扶正藥物的配合：本病患者腹脹腹大，氣、血、水壅塞，治療每用祛邪消脹諸法。若邪實(shí)而正虛，在使用行氣、活血，利水、攻逐等法時，又常需配合扶正藥物。臨證還可根據(jù)病情采用先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施等方法，扶助正氣，調(diào)理脾胃，減少副作用，增強(qiáng)療效。

3.鼓脹“陽虛易治，陰虛難凋”：水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之晶，如沙參、麥冬、楮實(shí)子、干地黃，蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草等，以達(dá)到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝

或附子)，既有助于通陽化氣，又可防止滋膩太過。

4.腹水消退后仍須調(diào)治：經(jīng)過治療，腹水可能消退，但肝脾腎正氣未復(fù)，暢，腹水仍然可能再起，此時必須抓緊時機(jī)，疏肝健脾，活血利水，培補(bǔ)正氣，理，以鞏固療效。

氣滯血絡(luò)不進(jìn)行善后調(diào)

5.鼓脹危重癥宜中西醫(yī)結(jié)合及時處理：肝硬化后期腹水明顯，伴有上消化道大出血、重度黃疸或伴有感染，甚則肝昏迷者，病勢重篤，應(yīng)審察病情，配合有關(guān)西醫(yī)搶救方法及時處理。

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