基 本 情 況

姓名

性別

相 片 處

（兩寸彩色免 冠照片）

民族

出生日期

證件類型

證件編號

報 考 信 息

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

職稱

考評專業(yè)

教 育 情 況

畢業(yè)學歷

畢業(yè)學校

學位

畢業(yè)專業(yè)

畢業(yè)時間

工 作 情 況

行業(yè)系統(tǒng)

單位名稱

現(xiàn)從事專業(yè)

開始從事現(xiàn)專業(yè)

時間

單位所屬

單位級別

其

他

※聯(lián)系電話 （考生手工必填）

郵編

聯(lián)系地址

申報人員簽名

審 查 意 見

單位人事部門

審查意見

印 章

年         月 日

省級衛(wèi)生健康行政部門

審查意見

印 章

年         月 日

備注：1.技師、物理師、化學師不需填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。

2.此表須申報人員仔細核對后簽字確認，一旦確認不得改。