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醫(yī)師變更注冊表格

2014-10-21 11:34  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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醫(yī)師變更注冊表格:

中專/大專/本科(填寫最高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷) 所學(xué)系、專業(yè) 臨床醫(yī)學(xué)
家庭地址及
郵政編碼
家庭地址:開平市三埠新昌中路××××

郵政編碼:529300
專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格
按現(xiàn)職稱填寫(醫(yī)士\醫(yī)師\主治醫(yī)師\副主任醫(yī)師\主任醫(yī)師)
身份證號碼 ××××××××××××××××××
申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)
名稱及登記號
機構(gòu)名稱:開平市中心醫(yī)院 (注:所填內(nèi)容要跟機構(gòu)證一致)

登記號 :×××××× 醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理
申請執(zhí)業(yè)
機構(gòu)地址
××××××

(注:所填內(nèi)容要跟機構(gòu)證一致)
郵政
編碼

×××
申請執(zhí)業(yè)類別 臨床(或中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生)
獲得執(zhí)業(yè)
助理醫(yī)師
資格的時間


20XX年X月X日(醫(yī)師資格證書簽發(fā)時間)


 
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格的時間

20XX年X月X日(醫(yī)師資格證書簽發(fā)時間)
 
何時何地因何
種原因受過何
種處罰或處分





 
             
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