【摘要】 隨機抽取672份護(hù)理記錄，由專人進(jìn)行檢查與評價。結(jié)果護(hù)理記錄中存在的問題為缺乏記錄的連續(xù)性；有關(guān)護(hù)理內(nèi)容少，重點不突出，偏重醫(yī)療的內(nèi)容多；護(hù)理記錄的內(nèi)容與其它護(hù)理文件的內(nèi)容不一致等。提出加強護(hù)理人員的法律觀念；規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)；加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力；嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控等相應(yīng)管理對策。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄； 分析； 對策

2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》實施，護(hù)理記錄納入住院患者的病歷中。護(hù)理記錄是對住院患者全過程進(jìn)行客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的記錄；它不僅反映臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理水平，而且也反映出護(hù)士觀察問題、分析問題及解決問題的能力，為總結(jié)臨床護(hù)理工作經(jīng)驗、護(hù)理科研及教學(xué)、分析醫(yī)療護(hù)理事故提供有效的資料；是一份完整病案的重要組成部分。鑒此，筆者隨機抽取2003年8月至2004年7月全院15個病區(qū)672份護(hù)理記錄，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條理》，結(jié)合本院護(hù)理記錄書寫規(guī)范，進(jìn)行檢查、分析，以期針對存在的問題，尋求改進(jìn)對策。

1 存在的問題及原因分析

1.1 護(hù)理記錄偏重醫(yī)療內(nèi)容

護(hù)理記錄應(yīng)反映臨床護(hù)理工作情況，而從檢查的護(hù)理記錄中發(fā)現(xiàn)88.1%（592/672）護(hù)理記錄為治療情況，而各項護(hù)理工作記錄較少。其原因一是沒有針對患者的護(hù)理問題實施有關(guān)護(hù)理；二是由于工作忙，沒有時間進(jìn)行詳細(xì)記錄，能簡寫就簡寫；另外護(hù)士認(rèn)為一些日常工作不是什么重要內(nèi)容沒有必要寫。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理例如1例膽囊結(jié)石、痛風(fēng)患者，術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱，護(hù)士對患者所做的護(hù)理是：遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地塞米松5 mg；囑患者飲水1 000～1 500 ml；嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化，隨時給患者更換床單位及衣服；安慰患者，痛風(fēng)雙腳給予呋喃西林濕敷，并隨時更換；定時巡視病房滿足患者的生活需要等。但在記錄時只記錄遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地塞米松5 mg，其它均未記錄。

1.2 將護(hù)理記錄與交班報告相混淆

護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者某一時間段的病情變化、所實施的護(hù)理情況及護(hù)理后的效果，而非本班護(hù)士需要囑下一班護(hù)士需要完成或觀察的情況。而在所檢查的護(hù)理記錄中出現(xiàn)請各班繼續(xù)觀察病情變化等內(nèi)容占36.9%（248/672），與交班報告雷同。主要原因為護(hù)士基本概念不清。

1.3 缺乏連貫性

護(hù)理記錄缺乏連貫性占35.9%（241/672），如前一班護(hù)理記錄中患者有發(fā)熱情況，而在下一班記錄時并未觀察記錄，患者是否仍然存在此類問題，是否給予觀察及護(hù)理等不得而知。其主要原因為交接班不清。

1.4 與其它護(hù)理文件記錄不一致

護(hù)理記錄中常有與其它醫(yī)療文件（如體溫單）記錄不一致的情況，占5.2%（35/672）。如護(hù)理記錄中書寫患者腹瀉6次，遵醫(yī)囑用藥，囑患者排便后注意清潔肛周皮膚等，而在體溫單上只記錄2次。導(dǎo)致在1份病歷前后矛盾的現(xiàn)象，不利于舉證倒置（缺乏記錄的真實性，違背了《醫(yī)療事故處理條理》中對記錄的要求）；又如患者青霉素皮試（＋），而在病歷夾表面沒有明顯標(biāo)志。一是護(hù)理人員未按程序執(zhí)行，另外是責(zé)任心不夠強。

1.5 護(hù)理記錄重點不突出

護(hù)理記錄中存在主觀判斷內(nèi)容，占15.2%（102/672）。如精神好，考慮為×××所致等，不夠客觀、準(zhǔn)確、真實。護(hù)理記錄千篇一律，不能從護(hù)理記錄中體現(xiàn)�？萍膊∽o(hù)理的特點，重點護(hù)理內(nèi)容不突出，入院記錄中缺乏入院時患者存在的護(hù)理問題及給予的護(hù)理措施；如護(hù)理記錄要求一級護(hù)理每周記錄2次，病情變化隨時記錄。在記錄時只記錄一級護(hù)理醫(yī)囑開出當(dāng)天的情況，而不是記錄患者近3 d的護(hù)理情況，這樣就造成時間段的描述不準(zhǔn)確、不具體。這種記錄作為舉證的法律依據(jù)便顯得蒼白無力。

1.6 量化內(nèi)容不具體，護(hù)理記錄中出現(xiàn)簡寫代碼

護(hù)理記錄中仍然出現(xiàn)多、少、高、低、快、慢、約××毫升等含糊不清的情況，不能真正體現(xiàn)護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性。如為患者行“剖腹探查術(shù)”簡寫為“剖探”；“硝酸甘油”簡稱為“硝甘”，冬眠靈、非那更簡稱為“冬非”等不規(guī)范的書寫方式。另外由于護(hù)理工作忙而忽視護(hù)理記錄造成記錄不及時的情況偶有發(fā)生。

1.7 其它

記錄中未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、眉欄填寫不全，缺少簽字及涂改現(xiàn)象占77.4%（520/672）。其原因多與工作繁忙、規(guī)范護(hù)理書寫意識不強、責(zé)任心不強等有關(guān)。

2 對策

2.1 加強護(hù)理人員法律觀念，提高法律意識

在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[1]。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實踐中認(rèn)真貫徹執(zhí)行[2,3]。據(jù)此，我院護(hù)理部除了組織各科室學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛防范與對策》、《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件外，還聘請有關(guān)法律專家就護(hù)理記錄中存在的相關(guān)法律問題多次進(jìn)行有關(guān)法律知識的講座，以增強護(hù)理人員的法律意識，認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的重要性，從而提高護(hù)理記錄的質(zhì)量。

2.2 規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士在病歷書寫方面未能像醫(yī)生那樣受過多年系統(tǒng)訓(xùn)練，且臨床護(hù)理記錄書寫沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒此，護(hù)理部根據(jù)《醫(yī)療事故處理條理》規(guī)范制訂有關(guān)護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理記錄在內(nèi)容、格式、要求和管理上適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的新形勢。要求護(hù)理程序貫穿在護(hù)理記錄的整個過程中并對全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。這樣護(hù)士在書寫記錄時有規(guī)范可循，從而保證護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、真實、及時反映患者的病情變化及對患者所做的各項護(hù)理工作。

2.3 加強專業(yè)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)

我國護(hù)理教育長期以來以中專教育為主，雖然在工作中通過繼續(xù)教育及護(hù)士自學(xué)提高自身的理論水平，但總體上來說還是不能滿足患者對健康需求的需要。因此，加強在職護(hù)士專業(yè)知識的培訓(xùn)和再教育，培養(yǎng)護(hù)士理論聯(lián)系實際的能力，使護(hù)士不但有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識、精湛的專業(yè)技能，而且有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問題解決問題的能力，使之更有效地提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

2.4 嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控

護(hù)理記錄真實反映患者的病情、護(hù)理工作質(zhì)量，為醫(yī)療護(hù)理教學(xué)提供寶貴的第一手資料，并在舉證責(zé)任倒置中提供重要的法律依據(jù)，因此，護(hù)理管理者必須高度重視護(hù)理記錄的書寫。我院自護(hù)理記錄納入住院患者病歷中以來，在質(zhì)量控制上實行層層把關(guān)，從基層抓起。首先病區(qū)護(hù)士長對本病區(qū)的護(hù)理記錄進(jìn)行檢查并指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行正確書寫；其次大科護(hù)士長每月組織本系統(tǒng)的護(hù)士長對所轄病區(qū)的護(hù)理記錄進(jìn)行抽查；護(hù)理部每季度組織質(zhì)控護(hù)士長對全院各病區(qū)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，并設(shè)有專職質(zhì)控護(hù)士長對出院病歷進(jìn)行抽查，做到層層嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。通過大科護(hù)士長例會、全院護(hù)士長例會對檢查結(jié)果中的共性問題進(jìn)行講評，以減少書寫問題，從而確保護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

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[3] 胡俊靈,李艷.骨科護(hù)理記錄書寫缺陷分析與對策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003，18（12）：930.