臨床醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué)范疇,因此,臨床實踐的重要性不言而喻�？v觀中外臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史,總結(jié)臨床經(jīng)驗是至關(guān)重要的。中外名醫(yī)無不重視臨床技能,包括病史、體檢以及進(jìn)一步的分析綜合,從而得出正確診斷。并善于從中發(fā)現(xiàn)問題,總結(jié)經(jīng)驗。當(dāng)年Babinski對?趾背屈反應(yīng)的臨床現(xiàn)象進(jìn)行精辟分析,然后得出結(jié)論,時至今日仍不失其光彩。

近年來國內(nèi)一些臨床分析的論文質(zhì)量有下降的趨勢;而且有公式化的傾向。報告某一疾病若干例,年齡范圍,男女各占多少,然后羅列癥狀及體征的百分比以及各種檢查的陽性率。最后在討論中引用一些不一定和本文貼切的文獻(xiàn)資料。讀者看了得不出全面的印象,發(fā)現(xiàn)不出重點,收獲不大。

究其原因,首先是不重視臨床實踐,不深入詢問病史,不進(jìn)行仔細(xì)臨床體檢,甚至不做體檢就開出CT、MRI、電生理等各種檢查單。把醫(yī)生所應(yīng)作的分析綜合各項結(jié)果,作出判斷的思維過程簡單化為看CT、MRI等的報告決定一切。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理在這種資料的基礎(chǔ)上寫出的論文難以達(dá)到高水平。此外,這種傾向不僅不利于病人的正確診斷,而且會增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān),也不利于醫(yī)生本人的提高,無法總結(jié)出有意義的經(jīng)驗。應(yīng)該重視一些曾經(jīng)出現(xiàn)過的問題,如當(dāng)國外報告顱底異常血管網(wǎng)癥(moya moya)、Crow-Fukase綜合征后,有的醫(yī)生說早就看到過這樣的腦血管造影片,或見過不只一例“Guillan- Barre綜合征”的病人皮膚發(fā)黑。問題在于國內(nèi)為什么沒有人去深入分析,為什么沒能總結(jié)出這是兩種新的綜合征。

臨床病史和體檢的重要性不應(yīng)因CT、MRI等現(xiàn)代化檢查方法的出現(xiàn)而降低。在現(xiàn)代化儀器出現(xiàn)后,對很多疾病有了新的認(rèn)識、新的分型,多數(shù)仍以臨床資料為基礎(chǔ)。如對基底動脈性偏頭痛、額葉癲癇、枕葉癲癇的認(rèn)識,對遺傳性運動感覺性神經(jīng)病的分型等。而后用實驗室檢查證實其可靠性。即使是已非常熟悉的疾病,仍然可以在詳細(xì)的臨床資料的基礎(chǔ)上提出新觀點,如缺血性腦血管疾病的OCSP(oxfordshire community stroke project)分型。所以可靠而詳細(xì)的病史及體檢是寫好臨床論文的基礎(chǔ)。沒有這個基礎(chǔ),正如古語所說的“皮之不存,毛將焉附”,論文就成了無源之水。

其次是過分偏重現(xiàn)代化實驗室檢查手段。“深藍(lán)”計算機奕棋系統(tǒng)曾戰(zhàn)勝過國際象棋大師。事后華裔設(shè)計師說:“深藍(lán)”系統(tǒng)僅僅是工具,是由人輸入信息進(jìn)行處理的工具,它沒有智能不會思考。更何況ＣＴ、ＭＲＩ等儀器。實驗室檢查的任何一項結(jié)果都有多種可能,如周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢,既可能是Guillan- Barre綜合征,又可能是Charcot-Marie-Tooth病或其他疾病,用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)檢查結(jié)核性腦膜炎不一定可靠,腦脊液寡克隆帶的出現(xiàn)也不完全是多發(fā)性硬化,CT和MRI的一種異常信號可能是多種疾病的表現(xiàn),這是眾所周知的。如不結(jié)合臨床的癥狀和體征,也難以總結(jié)出有意義的結(jié)論,不能寫出有份量的論文。

不重視分析病史、體征及實驗室檢查間的內(nèi)在聯(lián)系,不了解正確運用統(tǒng)計學(xué)方法也是臨床研究論文缺乏活力的原因之一。世界著名的神經(jīng)病學(xué)雜志,如Brain、Neurology以及Epilepsia等幾乎每期都載有質(zhì)量上乘的臨床論文。這些論文之所以能提出令人信服的新觀點,就在于正確利用統(tǒng)計學(xué)方法分析各種病史、體征及實驗室檢查的內(nèi)在聯(lián)系。癲癇發(fā)作及綜合征二個新分類方法的提出就是最好的例證。

在寫論文前應(yīng)較全面而深入地掌握一定數(shù)量的文獻(xiàn)也是不容忽視的。引用文獻(xiàn)不能羅列誰說了什么;更不能只選擇符合自己結(jié)論的文獻(xiàn)。而是應(yīng)把文獻(xiàn)的觀點與本文中的結(jié)果作對比,分析其異同。相異之處應(yīng)討論為什么。如國外文獻(xiàn)在討論Crow-Fukase與Guillan- Barre綜合征不同之處、在討論基底動脈性偏頭痛與枕葉癲癇的異同時不僅提出為什么不是同一疾病,而且分析其有本質(zhì)的不同。如前者發(fā)現(xiàn)Crow-FukaseＣ綜合征有色素沉著,骨骼變化及骨髓細(xì)胞的異常,后者發(fā)現(xiàn)意識障礙,視覺先兆后的發(fā)作形式兩者不同,還有神經(jīng)電生理監(jiān)測的差異,因此,枕葉癲癇不同于基底動脈性偏頭痛。其結(jié)論是令人信服的。

總之,應(yīng)該重視臨床基本技能及資料,正確運用統(tǒng)計學(xué)方法,深入分析,才能寫出高質(zhì)量的臨床論文。