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醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)有什么要求?

  “醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)有什么要求?”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情,為此,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:
  基本要求:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整
  1.用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě),字體工整、清晰、書(shū)寫(xiě)整潔,不能涂抹擦拭。也不能剪貼.用雙橫線,加蓋名章。
  2.病人敘述的疾病名稱(chēng),須加雙引號(hào)。
  3.文字的敘述應(yīng)簡(jiǎn)練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),不要使用民家語(yǔ)言。
  4.病歷完成的時(shí)限:大病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成.首次病程在8小時(shí)內(nèi)。
  5.重癥患者紀(jì)錄時(shí)間具體到幾時(shí)幾分。
  6.一張紙多處修改,須重抄。
  7.現(xiàn)病史記錄完成后要及時(shí)完成病史確認(rèn)簽名。
  8.填寫(xiě)病歷紙上所列出的要求,如:住院號(hào),科室。
  9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)?茩z查、輔助檢查等逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě),下行空四格書(shū)寫(xiě)“初步診斷”,按主次列出疾病名稱(chēng)在右下方簽全名無(wú)醫(yī)師資格者需由上級(jí)醫(yī)師簽名。3日內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)“確定診斷”。
  以上是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理的“醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)有什么要求?”全部?jī)?nèi)容,想了解更多醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)知識(shí)及內(nèi)容,請(qǐng)點(diǎn)擊醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。
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