【考點精講】腎及輸尿管結石知識點+習題

2019-04-28 09:21 醫(yī)學教育網(wǎng)

腎及輸尿管結石是外科主治醫(yī)師考試會涉及的內(nèi)容，為了幫助大家了解，醫(yī)學教育網(wǎng)為大家搜集【考點精講】腎及輸尿管結石知識點+習題知識點如下，供大家參考！

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

腎及輸尿管結石

輸尿管解剖上的3個狹窄段：①腎盂與輸尿管連接處；②輸尿管跨越髂血管處；③輸尿管穿過膀胱壁段。

1.臨床表現(xiàn) 主要癥狀是疼痛和血尿，鏡下血尿更為常見。疼痛多發(fā)生在腎區(qū)或上腹部。隱痛或鈍痛是較大結石在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起腎積水所致。絞痛是較小結石在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起肌肉痙攣所致。腎絞痛為突然發(fā)生，如刀割樣，同時伴有放射痛：腎結石由腎區(qū)向內(nèi)下方放射，輸尿管結石向下腹部、外陰區(qū)和股內(nèi)側放射。

2.診斷

（1）病史和體征：有典型腎絞痛和血尿史。體檢時腎區(qū)可有壓痛和叩擊痛。輸尿管末端的較大結石，有時可經(jīng)直腸或陰道觸及。

（2）化驗檢查：尿液鏡檢紅細胞增多，有時可見較多的結晶。多發(fā)性和復發(fā)性結石患者，應測定血和尿中的鈣、磷值及甲狀素腺激素，以除外甲狀旁腺功能亢進。

（3）X線檢查：是診斷腎及輸尿管結石的重要措施。進行排泄性尿路造影，可了解結石與腎和輸尿管的關系以及兩腎功能。

3.治療原則

根據(jù)結石大小、數(shù)目、位置、腎功能及全身情況，確定治療方案。

（1）保守治療結石小于0.6cm、光滑、無尿路梗阻及感染，應先采用保守療法。

1）腎絞痛的治療：注射阿托品、哌替啶，應用吲哚美辛、黃體酮等，均可緩解腎絞痛。

2）中西醫(yī)結合治療：對結石排出有促進作用。包括中西藥物、解痙、利尿、針刺等治療。

3）口服結石溶解劑：口服枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉等，以堿化尿液，對尿酸結石的預防和治療有意義。口服氯化銨使尿液酸化，有利于防止感染、結石的發(fā)生。

4）體外震波碎石：通過X線或超聲對結石進行定位，聚焦后進行震波碎石。除結石遠端有尿路梗阻、妊娠、過度肥胖等不能體外震波碎石，上尿路結石均適用此法治療。

（2）非開放手術治療

1）輸尿管套石術：經(jīng)膀胱鏡插入套石籃或環(huán)狀輸尿管插管套取結石。

2）輸尿管腎鏡取石或碎石術：可在直視下取出結石?；蛴贸暋⒁弘娦图す獾人槭委?。

3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術：經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下取石或超聲碎石。適用于腎盂結石及對巨大結石或鑄形結石應結合ESUL腎盞結石。

（3）開放手術方法

1）手術指征

①結石直徑大于1cm，經(jīng)非手術治療無效者。

②結石直徑雖小于1cm，但經(jīng)保守治療3個月后，出現(xiàn)梗阻側腎積水者。

③合并尿路梗阻者。

④合并較重的泌尿系感染，且經(jīng)治療無效者。

2）手術方式

①腎盂切開取石術：適用于大于1cm的結石，或合并梗阻、感染的結石。

②腎竇腎盂切開取石術：沿腎竇分離至腎內(nèi)腎盂后切開，可向腎盞延伸擴大切口，取出較大結石。

③腎實質(zhì)切開取石術：一些較大結石由腎盂切口不能取出時，可用此法。

④腎部分切除術：適用于結石位于腎的一極，或擴張、引流不暢的腎盞內(nèi)，或有多發(fā)性砂石狀結石，不切除腎組織不易去除干凈時，可行此手術。

⑤腎切除術：適用于一側腎結石引起嚴重的腎破壞，經(jīng)檢查證實對側腎功能尚好時，可切除患腎。

⑥輸尿管切開取石術：適用于大于1cm經(jīng)非手術治療無效的結石。

（4）雙側腎及輸尿管結石的處理原則

1）雙側腎結石：先處理安全的一側，盡可能保留腎臟。若腎功能極差、梗阻嚴重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺術，待情況改善后再處理結石。

2）雙側輸尿管結石：宜先處理梗阻嚴重側的結石。

3）一側腎結石，對側輸尿管結石：宜先處理輸尿管結石。

【進階攻略】

需要掌握上尿路結石以草酸鈣多見；結石引起的病理生理改變?yōu)楣Ｗ琛⒏腥?、黏膜損害；腎、輸尿管結石主要表現(xiàn)：與活動有關的疼痛和血尿；熟悉輔助檢查的適應證；題型多樣化，每年必考。難點是如何選擇輔助檢查。

【易錯易混辨析】

輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右側極易與急性闌尾炎混淆。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.右腎絞痛伴有血尿，進一步檢查，應先進行

A.膀胱鏡

B.靜脈尿路造影

C.X線平片

D.尿找腫瘤細胞

E.CT

2.與活動有關的血尿和腰腹疼痛，首先應考慮的是

A.急性闌尾炎

B.急性腎盂腎炎

C.上尿路結石

D.卵巢囊腫扭轉

E.膀胱癌

3.直徑2.8cm的腎盂單發(fā)結石，首選的治療方法是

A.抗感染治療

B.經(jīng)皮腎鏡碎石

C.藥物排石

D.腎盂切開取石

E.體外沖擊波碎石

4.腎盂結石，1.2cm，IVP右腎功能正常，輕度積水，輸尿管通暢，首選的治療方法是

A.中藥排石

B.消炎止痛

C.手術取石

D.體外震波碎石

E.大量飲水

5.腎結石性體外沖擊波碎石主要禁忌是

A.高血壓

B.糖尿病

C.前列腺增生

D.結石急性發(fā)作

E.右輸尿管下端結石

二、A2型選擇題

1.男，45歲，陣發(fā)性右腹絞痛1天，伴惡心嘔吐，無發(fā)熱，腹痛發(fā)作時向右下腹放射伴尿頻、尿痛等癥狀，查體腹軟，右下腹有壓痛，無反跳痛，膀胱區(qū)不脹，血WBC正常，尿常規(guī)WBC 0～1個/HP，RBC 7～10/HP。最可能的診斷是

A.闌尾炎

B.腎腫瘤

C.腎結石

D.腎結核

E.輸尿管結石

2.男，30歲，發(fā)作性左腰區(qū)疼痛1周，每次疼痛數(shù)小時，腹部X線平片可見左側腹部有一高密度陰影，在腎下極下2cm，直徑為1.2cm，診斷考慮是左輸尿管結石，目前首選治療方案為

A.大量飲水

B.輸尿管鏡取石

C.ESWL

D.解痙、抗感染

E.以上都不是

三、B型選擇題

A.左腎靜脈受壓

B.尿路結石

C.泌尿系腫瘤

D.腎小球腎炎

E.尿路感染

1.男，35歲。突發(fā)右側腰部劇痛半天。尿常規(guī)紅細胞滿視野，相差顯微鏡紅細胞為正常形態(tài)。最可能的原因為

2.男，15歲。"上呼吸道感染"后2周出現(xiàn)肉眼血尿伴水腫、血壓升高。最可能的原因為

A.輸尿管軟鏡激光碎石

B.體外沖擊波碎石

C.藥物排石

D.經(jīng)輸尿管鏡碎石

E.經(jīng)皮腎鏡碎石

3.右腎盂結石直徑3.5cm，B超檢查腎盂分離3cm，應選擇的治療方法是

4.右輸尿管上段結石0.4cm×0.3cm，應選擇的治療方法是

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)90%的結石。所以，首選X線。

2.C

【答案解析】上尿路結石臨床表現(xiàn)：主要癥狀是疼痛和血尿，鏡下血尿更為常見。

3.B

【答案解析】經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術：適用于腎盂結石≥2cm，部分腎盞結石及鹿角形結石。

4.D

【答案解析】結石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先采用保守療法。直徑≤2cm的結石最適宜體外沖擊波碎石。

5.E

【答案解析】大多數(shù)上尿路結石使用體外沖擊波碎石法，最適用于≤2cm的結石。但結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女、下段輸尿管結石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴重骨、關節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。復雜性上尿路結石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術等。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】腎、輸尿管結石常引起絞痛常在活動、絞痛后出現(xiàn)血尿，一般為鏡下血尿，本題首先考慮泌尿系的結石。

5.C

【答案解析】ESWL適應證：適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結石，輸尿管下段結石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。

三、B型選擇題

1.B

2.D

【答案解析】上尿路結石主要癥狀是疼痛和血尿，鏡下血尿更為常見。腎小球腎炎常于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥；

3.E

4.C

【答案解析】經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術：適用于腎盂結石≥2cm。結石＜0.6cm、光滑、無尿路梗阻及感染，應先采用藥物排石及溶石治療。