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急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及治療原則是2020年外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的內(nèi)容,為了幫助大家了解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下:
臨床表現(xiàn):
(1)臨床癥狀
1)腹痛:一旦發(fā)生繼發(fā)性腹膜炎,腹痛即變?yōu)槌掷m(xù)性,因腹膜炎為軀體神經(jīng)支配,腹痛較劇烈,但因病因不同,腹痛的程度也有輕重之分。化學(xué)性腹膜炎所致之腹痛最為劇烈;腹腔出血所致之腹痛最輕;急性闌尾炎合并腹膜炎則腹痛顯然比原來(lái)更重,腹痛的范圍可局限于一處或彌漫至全腹;即使是彌漫性腹膜炎,也是先由原發(fā)病灶處開(kāi)始,雖擴(kuò)散至全腹,仍以原發(fā)病灶處腹痛最劇。
2)消化道癥狀:一般均有惡心和嘔吐,開(kāi)始為反射性,比較輕微,以后因感染中毒反應(yīng)或繼發(fā)麻痹型腸梗阻而趨于頻繁?;颊叨酂o(wú)排氣或排便;患者也可有下墜感及便意,或只能排出少量黏液便,便后仍不覺(jué)輕快。
(2)體格檢查
1)一般情況:急性病容,常伴呻吟,靜臥不敢活動(dòng),喜屈曲下肢。體溫逐漸上升,脈搏均增快,多在90次/分以上。彌漫性腹膜炎晚期,患者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。
2)腹部體征:腹式呼吸均有所減弱甚至消失。彌漫性腹膜炎有全腹壓痛和腹肌緊張;化學(xué)性腹膜炎引起的強(qiáng)烈刺激,可因腹肌高度緊張或強(qiáng)直,而表現(xiàn)為板狀腹。一般在原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更為劇烈。腹腔滲出液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。出現(xiàn)腸淤?gòu)垥r(shí),可叩出鼓音。肝濁音區(qū)縮小或消失,說(shuō)明腹腔內(nèi)有游離氣體。聽(tīng)診多有腸鳴音減弱,如在腹部4個(gè)象限聽(tīng)診總計(jì)5分鐘以上仍不能聽(tīng)到,則可判定有腸淤?gòu)垼歉鼓ぱ椎闹匾w征。
3)肛門指診:以下腹部表現(xiàn)為主的腹膜炎懷疑盆腔臟器有原發(fā)病灶時(shí),指診有壓痛。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般均升高,常在14×109/L以上。危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不升高,但白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞的比例增高,多在0.85以上,可含有中毒顆粒。
治療原則:
(1)一般治療
1)靜脈輸液:靜脈及時(shí)補(bǔ)充液體,并急查血電解質(zhì)和血?dú)?,糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。詳細(xì)記錄尿量。有休克時(shí)先積極治療休克,必要時(shí)輸血或血漿。
2)禁食、禁水,胃腸減壓。
3)抗生素的應(yīng)用:預(yù)防化學(xué)性腹膜炎繼發(fā)感染,已合并感染者更為必要。感染較重者給予頭孢菌素類抗生素,包括第1代的頭孢唑林(先鋒V),第2代的頭孢呋辛(西力欣),第3代的頭孢曲松(菌必治),頭孢噻肟(凱福?。^孢哌酮(先鋒必)等。同時(shí)給予甲硝唑。以后有腹腔培養(yǎng)的藥敏結(jié)果時(shí),再根據(jù)病情調(diào)整抗生素。
(2)手術(shù)適應(yīng)證:大多數(shù)患者均需急診手術(shù)治療。對(duì)原發(fā)病灶診斷不明或不排除腹腔內(nèi)臟器壞死和穿孔、感染情況嚴(yán)重者,也應(yīng)開(kāi)腹探查,以免延誤治療。感染性休克患者,經(jīng)積極準(zhǔn)備后,不一定要求情況完全平穩(wěn),即應(yīng)急診手術(shù)。有些診斷明確的患者,癥狀較輕或無(wú)并發(fā)癥時(shí),也可暫不手術(shù)。總之,是急診手術(shù)還是加強(qiáng)非手術(shù)治療,密切觀察,應(yīng)視患者的具體情況而定。
(3)手術(shù)方法:根據(jù)原發(fā)病灶的部位,采用相應(yīng)的切口;診斷不明者,一般均采用右側(cè)經(jīng)腹直肌小切口,探查后,再根據(jù)需要向上或向下延長(zhǎng)切口。開(kāi)腹后先將腹腔內(nèi)滲出液盡量吸凈,有大網(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存處通常是原發(fā)病灶的部位,明確后除非懷疑仍有其他病灶(如外傷),最好不要廣泛探查,以免感染擴(kuò)散或加重毒素吸收。原發(fā)病灶爭(zhēng)取去除。如病灶充血嚴(yán)重和周圍緊密粘連不易切除,或患者情況不能耐受時(shí),則根據(jù)情況只做造瘺或修補(bǔ),局部置管引流。在處理原發(fā)病灶后,如果是局限性腹膜炎應(yīng)吸凈滲液,不宜沖洗,如果是彌漫性腹膜炎,可用大量等滲鹽水沖洗。腹腔感染不嚴(yán)重,原發(fā)病灶處理滿意時(shí),無(wú)需放置腹腔引流管。
(4)術(shù)后處理有休克史或感染嚴(yán)重的患者,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)。麻醉恢復(fù)后,取半臥位,保持胃腸減壓通暢,直至胃腸道功能恢復(fù)。注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充,嚴(yán)重患者及早給予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng),加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用。分期手術(shù)如結(jié)腸造口、膽囊造口、闌尾膿腫引流的患者,完全恢復(fù)后,根據(jù)情況行擇期治愈性手術(shù)。
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