外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第33期

2019-01-24 09:55 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證是什么？

二、【問題】消化性潰瘍手術(shù)的主要方法是什么？

三、【問題】消化性潰瘍術(shù)后并發(fā)癥是什么？

四、【問題】急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則是什么？

五、【問題】潰瘍病大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和手術(shù)指征是什么？

具體解答：

一、【問題】胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證是什么？

【解答】胃、十二指腸潰瘍的外科治療的適應(yīng)證

1.有多年的潰瘍病史，癥狀有逐漸加重的趨勢，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長，影響身體營養(yǎng)和正常生活。

2.內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)，或經(jīng)X線鋇餐檢查潰瘍龕影較大、球部變形較嚴(yán)重、穿透到十二指腸壁外或球后潰瘍。

3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍不能除外、惡變或已經(jīng)惡變者。

4.胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證比十二指腸潰瘍要寬些。

二、【問題】消化性潰瘍手術(shù)的主要方法是什么？

【解答】手術(shù)方法

（1）胃大部切除術(shù)：能夠治愈潰瘍是由于切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少；切除了潰瘍好發(fā)部位；切除了潰瘍本身。手術(shù)分為兩種：畢Ⅰ式，即胃大部切除術(shù)后，將胃殘端與十二指腸吻合，優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理，適用于胃潰瘍。畢Ⅱ式，將殘胃與近端空腸吻合，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。

（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：可消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也可消除迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌，適用于治療十二指腸潰瘍。

1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經(jīng)干。

2）選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支后切斷。需加胃引流手術(shù)。

3）高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。不需加胃引流手術(shù)，同時(shí)也保留了幽門括約肌功能。

三、【問題】消化性潰瘍術(shù)后并發(fā)癥是什么？

【解答】術(shù)后并發(fā)癥

（1）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

1）術(shù)后胃出血：發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4～6天，吻合口黏膜壞死脫落；術(shù)后10～20天，吻合口黏膜下膿腫腐蝕血管。

2）十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后3～6天（或1～2天），臨床表現(xiàn)酷似潰瘍急性穿孔。

3）吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后5～7天。

4）術(shù)后梗阻：輸入段梗阻，急性完全性梗阻時(shí)，嘔吐物不含膽汁；慢性不完全性梗阻時(shí)，嘔吐物含膽汁，無食物。吻合口梗阻時(shí)，多為胃排空障礙，禁忌再次手術(shù)。輸入段梗阻，嘔吐膽汁和食物。

5）傾倒綜合征和低血糖綜合征。

6）堿性反流性胃炎：三聯(lián)征，即劍突下持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。

7）吻合口潰瘍：多見于空腸側(cè)。

8）營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不足、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。

9）殘胃癌：是指胃因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。

（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：胃潴留、吞咽困難、胃小彎壞死穿孔（見于高選迷切術(shù)后）。

四、【問題】急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則是什么？

【解答】急性穿孔

1.臨床表現(xiàn) 多為較長的潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍癥狀加重。誘因有暴食、進(jìn)食刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等。突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴(kuò)散至全腹。有時(shí)消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。查體：全腹壓痛和反跳痛，以上腹為著，肌緊張十分明顯，可呈木板樣強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失。腹部立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

2.診斷根據(jù)既往有潰瘍病史和本次發(fā)病的臨床表現(xiàn)，尤其是肝濁音界縮小或消失，X線檢查有膈下游離氣體，即可診斷。

3.治療原則

（1）非手術(shù)治療：適用于癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔。穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限者。主要采用胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液和全身給予抗生素治療。治療6～8小時(shí)后，病情不見好轉(zhuǎn)或反而加重，則應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。

（2）手術(shù)治療：適用于飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。手術(shù)方式有單純性潰瘍修補(bǔ)和胃大部切除術(shù)。

五、【問題】潰瘍病大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和手術(shù)指征是什么？

【解答】潰瘍病大出血

1.臨床表現(xiàn) 急性大嘔血或黑便，多數(shù)患者僅有柏油樣黑便。便血時(shí)患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至?xí)炟?。失血短期?nèi)超過400ml時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正常或偏高的循環(huán)代償現(xiàn)象。失血量超過800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯的休克表現(xiàn)。腹部檢查無明顯體征。

2.鑒別診斷

（1）門脈高壓癥出血：多有肝炎或血吸蟲病史，或以往經(jīng)X線檢查證實(shí)有食管靜脈曲張。出血兇猛，以嘔血為主，一次可達(dá)500～1000ml，常引起休克，并可在短期內(nèi)反復(fù)嘔血。

（2）應(yīng)激性潰瘍出血：患者多有酗酒、服用阿司匹林、吲哚美辛或類固醇激素等藥物史，或發(fā)生在接受大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷、患有危重疾病的患者。患者既往多無潰瘍病史，而突然發(fā)生上消化道大出血或穿孔，多呈間歇性。

（3）膽道出血：主要由肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷引起。在臨床上表現(xiàn)為突發(fā)上腹或劍突下疼痛，隨后出現(xiàn)嘔血或便血，以便血為主，出血量較少。患者還可有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。發(fā)作常呈周期性，間隔期一般為1～2周。

（4）胃癌出血：癌組織侵蝕血管可引起大出血。有時(shí)出血兇猛可引起休克。

3.手術(shù)指征

（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。

（2）經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（＞800ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍無好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，病情又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)輸血超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。

（3）近期曾發(fā)生過類似大出血或并發(fā)急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。

（4）正在接受胃、十二指腸潰瘍藥物治療的患者發(fā)生了大出血。

（5）年齡超過60歲或伴有動脈硬化癥的患者發(fā)生潰瘍大出血。

（6）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血。