“醫(yī)學(xué)三基：什么是外傷后腦脂肪栓塞？”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)三基考試的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

【概述】

當(dāng)顱腦損傷病人合并有全身多發(fā)性損傷或長骨骨折時(shí)，脂肪顆?？梢杂坞x人血成為脂肪栓子，造成體內(nèi)多個(gè)器官的脂肪栓塞，其中大部分脂肪栓停留在肺部，引起肺脂栓，但也有一些脂肪顆粒通過肺一支氣管前毛細(xì)血管交通支或經(jīng)右心房未閉的卵圓孔逸入體循環(huán)，而致腦、腎、心、肝等重要臟器發(fā)生脂肪栓塞。其發(fā)生率占長骨骨折的0.5％～2％，在多發(fā)骨折或骨盆骨折中約為5％～10％。

【診斷】

外傷后腦脂肪栓塞早期診斷常有困難，特別是合并有嚴(yán)重腦外傷的病人，往往有所混淆，容易漏診，不少病人直至死亡后尸解時(shí)始得明確診斷。因此，大凡頭傷后腦原發(fā)性損傷所引起的意識(shí)障礙已有所好轉(zhuǎn)，病情又復(fù)惡化，伴有明顯的呼吸道癥狀、皮膚出血點(diǎn)及不易解釋的心率增快、血壓下降時(shí)，即應(yīng)想到此癥。一般眼底檢查多可發(fā)現(xiàn)出血癍點(diǎn)，偶爾尚可看到血管內(nèi)的脂肪栓子。同時(shí)在病人的痰、尿和腦脊液中亦可發(fā)現(xiàn)脂肪球。病人動(dòng)脈血氧張力進(jìn)行性降低（60mmHg或8.0kPa以下），血紅蛋白下降（低于100g/L），血小板減少，血沉增高，血清脂肪酶增高（傷后3～4天升高，7～8天達(dá)高峰）。肺部X線照片示有獨(dú)特的“暴風(fēng)雪”樣改變。腦CT掃描除腦水腫外，多無異常發(fā)現(xiàn)。MRI在T1和T2加權(quán)圖像上，均可見腦白質(zhì)中多數(shù)高信號(hào)病灶。

【治療措施】

外傷后腦脂肪栓塞的治療必須針對(duì)延及全身的脂肪栓塞病變，尤其是對(duì)間質(zhì)性肺炎、急性肺水腫和腦水腫的處理，應(yīng)盡早采取有力措施改善呼吸功能、糾正低氧血癥，以控制肺、腦、心臟等重要器官的系列病理生理改變。首先是給予足夠的氧吸入，濃度保持在40%～45%，迅速提高動(dòng)脈血氧張力，并維持在正常水平。如果動(dòng)脈血氧張力低于60mmHg（8.0kPa）時(shí)則應(yīng)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，借助呼吸機(jī)輔助呼吸給氧，并采用呼氣終末正壓呼吸，出氣管管口維持正壓10cmH2O（0.98kPa）以增加肺泡-動(dòng)脈氧梯度。與此同時(shí)，應(yīng)妥善固定骨折以防脂肪栓子再進(jìn)入靜脈血流，必要時(shí)可使用止血帶。如果伴有失血性休克則應(yīng)補(bǔ)足血容量。其次是給予大劑量激素治療，以保護(hù)毛細(xì)血管壁的完整性，減少滲出，防止血管痙攣和血小板聚集，有助于控制肺水腫和腦水腫的發(fā)展。一般首次劑量為甲基強(qiáng)的松龍125mg靜脈滴入，繼而每6小時(shí)80mg靜滴持續(xù)3天；或用氫化可的松500～1000mg/d，共2天，每三天用300～500mg.另外，必要的脫水、利尿、抗癲癇、降溫、抗感染治療，同時(shí)給予靜滴低分子右旋糖酐500～1000ml/d以降低血液粘滯度，改善末梢循環(huán)，亦不可忽視，但后者不宜連續(xù)使用，以免影響凝血機(jī)制，必要時(shí)須監(jiān)測血小板比值，以防發(fā)生出血傾向。以往曾經(jīng)使用過的酒精或肝素治療脂肪栓塞的方法，因效果欠佳并存有一定危險(xiǎn)性現(xiàn)已少用。

【病理改變】

一般脂肪栓首先是引起肺部血管的機(jī)械性阻塞，隨后因脂酶的作用而分解成游離脂肪酸，后者對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，使血管壁的通透性異常增加，從而促成出血性間質(zhì)肺炎及急性肺水腫。進(jìn)入腦血管的脂肪栓子常使腦內(nèi)多數(shù)小血管栓塞，在大腦白質(zhì)及小腦半球造成廣泛的點(diǎn)狀瘀斑和出血性梗死灶，腦水腫反應(yīng)亦較一般為重，故病人常有病情加重或有新的神經(jīng)機(jī)能損害。目前對(duì)創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的主要病變究竟是在腦還是在肺尚有分歧。Sevitt認(rèn)為主要病變?cè)谀X，強(qiáng)調(diào)組織病變的產(chǎn)生與脂肪栓子的大小、數(shù)量、引起缺氧的時(shí)間、小血管有無側(cè)枝以及器官對(duì)缺氧的敏感程度等等均有密切關(guān)系。腦組織對(duì)缺血、缺氧敏感而且耐受性極差，容易引起損害。臨床上以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主又先于肺部癥狀的病例時(shí)有發(fā)現(xiàn)，腦栓塞是導(dǎo)致死亡的主要原因。Peltier則認(rèn)為主要病變?cè)诜尾?，?qiáng)調(diào)脂肪栓塞的原發(fā)病變?cè)诜危捎诜沃舅ㄈ笏斐傻暮粑δ懿蝗按醢Y是使腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性缺氧的主要原因，這種腦缺氧屬缺氧性缺氧而不是缺血性缺氧。由此看來，孰輕孰重則需看何者病理改變更為嚴(yán)重，故每個(gè)病人不盡相同。

【臨床表現(xiàn)】

腦脂肪栓塞的癥狀常在外傷后1～2天出現(xiàn)，其特點(diǎn)是發(fā)燒、脈速、焦燥及意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，同時(shí)伴有呼吸急促、咳嗽、發(fā)紺、痰中帶血、血壓下降及頸、肩、胸前、腹壁等處出現(xiàn)皮下瘀血點(diǎn)。由于腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，病人常有癲癇及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，但局限性神經(jīng)缺損體征并不多見，視血管受累的部位和程度而異。輕型病例可以只有幾天暫時(shí)性抑制，頭疼、嗜睡，嗣后多能完全恢復(fù)，這種一過性意識(shí)變化，常常歸因于腦損傷的反應(yīng)而未加注意。重型者腦脂栓嚴(yán)重，發(fā)病急驟，病人于傷后數(shù)小時(shí)即可由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，呼吸窘迫，脈搏細(xì)弱，血壓下降，靜脈壓升高，咳血性痰。若無及時(shí)合理的治療，患者常于短期內(nèi)死亡。

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