護理程序具體可分為五個步驟；即估計、診斷、計劃、實施、評價。

　　一、護理估計

　?。ㄒ唬┒x

　　從各方面有步驟、有計劃地收集資料以評估病人健康狀態(tài)的過程謂之估計。

　　估計是護理程序的開始，估計階段是提供高質(zhì)量的個體化護理的基礎(chǔ)，為確定每個病人的護理診斷、制定目標、實施護理計劃和評價護理效果提供了依據(jù)。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計外，在護理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對病人進行隨進估計，將有助于及時確定病人進展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，并根據(jù)這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續(xù)護理措施。

　?。ǘ┦占Y料的內(nèi)容與范疇

　　收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ)，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對目前疾病的反應(yīng)是護士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時可以從下列14個方面進行：

　　1.社會心理狀況

　?。?）社會狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。

　?。?）家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。

　　2.精神情感狀況

　　（1）感知能力，讓病人說出自己在什么地方，今天是幾月幾日，辨認人，并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。

　?。?）病人對壓力的反應(yīng)。

　?。?）對其周圍人和事、物的反應(yīng)，以前是否住過院，對這次住院是否懼怕等。

　?。?）病人目前考慮的問題，對護理有何要求。

　　（5）病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。

　　3.生殖系統(tǒng)

　　無性功能改變。對女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計劃生育情況等。

　　4.環(huán)境狀況

　?。?）安全感。

　?。?）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護措施，如床欄等。

　?。?）是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。

　　5.感覺狀況

　?。?）視覺 視力，對光反射，有無幻視、幻覺等。

　　（2）聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。

　?。?）嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。

　?。?）味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。

　?。?）觸覺 包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。

　　6.活動神經(jīng)狀況

　　（1）活動狀況 行動是否受限和對日?；顒蛹皠×一顒拥某惺苄?。

　?。?）肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。

　　7.營養(yǎng)狀況

　?。?）飲食習慣 一天吃多少及喜歡吃什么，是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感，有無挑食習慣等。

　?。?）身高、體重及活動能力 是否過于消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察皮膚，指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。

　?。?）食欲情況 最近有無變化，有哪些影響食欲的因素。

　?。?）消化系統(tǒng) 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無手術(shù)史，有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。

　　8.排泄狀況

　　（1）平時病人排泄習慣，目前有無改變。

　　（2）哪些方法 有助于病人正常排泄。

　?。?）引起排泄狀況改變的原因。

　?。?）排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。

　?。?）最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。

　　9.水、電解質(zhì)平衡狀況

　?。?）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。

　?。?）有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水征象。

　?。?）檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測量血壓了解循環(huán)血容量。

　　10.循環(huán)狀況

　　（1）脈搏速率、強弱、節(jié)律、脈型。

　　（2）心音是否正常，心率與脈率是否一致。

　?。?）血壓是否正常，應(yīng)分別檢測直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。

　　（4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。

　?。?）心臟監(jiān)護的數(shù)據(jù)報告和圖象。

　?。?）有關(guān)實驗室檢查情況及臨床意義。

　　11.呼吸狀況

　?。?）直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。

　?。?）間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實驗室檢查結(jié)果及其臨床意義。

　　12.體溫狀況

　　（1）病人對自我體溫感覺的主訴。

　?。?）病人（家屬）是否了解發(fā)燒時降溫及發(fā)冷時保暖的一般措施。

　　（3）測量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。

　?。?）出汗時間、方式，有無盜汗。

　　13.皮膚情況

　?。?）皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。

　?。?）衛(wèi)生習慣及皮膚排泄情況。

　　14.舒適和休息狀況

　?。?）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。

　?。?）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

　　護士從上述14個方面了解病人的資料，看病人是否能達到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項基本需要不能滿足，再從中尋找原因。

　?。ㄈ┵Y料的類別

　　資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。

　　1.主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料。客觀資料即醫(yī)護人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，并可幫助鑒別問題。

　　2.過去與現(xiàn)在資料 過去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習慣史等?，F(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等。現(xiàn)在與過去資料在估計時可獲得時間的概念或可與平時行為習慣等相比較，二者結(jié)合起來證實問題或鑒別矛盾。

　　3.固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進食量、排出量等則可能改變。對可變資料應(yīng)注意動態(tài)的觀察，及進或定期收集、記錄，以便分析、判斷。

　?。ㄋ模┦占Y料的方法

　　1.方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。

　　（1）閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻資料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等，使交談有的放矢處于主動地位。

　　（2）交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護理估計中與病人進行交談的目的主要是收集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對疾病的反應(yīng)及家庭社會有關(guān)情況的信息，取得了確立護理診斷所需的各種資料，同時也建立良好的護患關(guān)系。在護理估計交談的同時，也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護理有關(guān)信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。

　　護理估計交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r進行也應(yīng)在以后的護理過程中持續(xù)不斷地進行，以評估病情的進展情況，或給以教育、指導和幫助。因此，護士應(yīng)掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實和及時的信息，然后將它輸入程序中并用于護理工作。

　?。?）觀察 觀察是進行科學工作的基本方法 是護士進行任何護理活動中應(yīng)掌握的技巧。系統(tǒng)的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。通過有關(guān)的觀察對交談中所收集的資料進行驗證和補充，有利于對護理問題作出科學的判斷（表23－1）

　　表23－1 護理觀察的主要內(nèi)容

　　護理觀察要按一定的順序進行，一般常用的觀察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進行，這樣可以避免不必要的重復(fù)和遺漏。二是按幾大系統(tǒng)式，即從身體的幾大系統(tǒng)著手，而不是從局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點檢查項目印在體檢表格上，可按項檢查不致遺漏或重復(fù)。在觀察時應(yīng)綜合運用視、觸、聽、嗅`等知覺。

　　（4）測量 測量是通過運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補充和證實感官觀察所得的資料。測量的資料包括實驗室結(jié)果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間吸煙支數(shù)、一日三餐量，心電圖監(jiān)測觀察數(shù)據(jù)等。

　　2.在進行護理估計時應(yīng)注意以下一些問題

　?。?）建立良好的護患關(guān)系，護士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的情感、認識有關(guān)的資料，并有助于對相互語言的理解。

　?。?）收集資料時分清主次順序 一般應(yīng)首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況。

　?。?）資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。

　?。?）在收集資料時應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實。

　　（5）資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護士對這些資料的解釋可以是進一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。

　　（6）收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第一次的護理估計后，必將對所收集的資料進行綜合、分析，此時常常會發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護理診斷正確，須再回到病人身邊補充收集資料。在此后的護理過程中，也不斷會有新的信息資料表現(xiàn)出來，應(yīng)及時進行估計。

　　二、護理診斷

　?。ㄒ唬┒x

　　護理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護理工作范圍內(nèi)，護士有責任、有能力進行處理的。具體地說，護理診斷就是指護士詢問、察看，檢診病人后，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要采用護理手段解決的核心問題，據(jù)此做出的結(jié)論。

　　（二）護士診斷的組成及公式

　　1.組成 確立一個護理診斷，應(yīng)有4個方面的基本內(nèi)涵。

　　（1）診斷名稱 對護理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。

　?。?）定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。

　?。?）該診斷的有關(guān)因素 即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險因素。

　　（4）診斷的依據(jù) 包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)。

　　2.公式 護理診斷包括三個部分，稱為PES公式。

　?。?）健康問題（Problem），是護理診斷的名稱，是對個體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。

　?。?）原因或有關(guān)因素（Etiology） ，即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素，或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關(guān)因素常指引起該問題的相關(guān)因素。

　　（3）癥狀和體癥 （Signsand Symptoms） ，在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。

　　例如，營養(yǎng)失調(diào)P，肥胖S與飲食攝入過多有關(guān)E.臨床上護理診斷經(jīng)常是問題（或癥狀和體征）＋原因（在明確的情況下，或有關(guān)因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手術(shù)后傷口引起”，“焦慮，與擔心手術(shù)效果不理想有關(guān)”。

　?。ㄈ┳o理診斷的類型

　　護理診斷分成兩種類型，確定護理診斷的類型主要看癥狀的體征。

　　1.現(xiàn)有癥狀的診斷 是指那些此時此刻病人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫臥位有關(guān)”，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列癥狀或體征。

　　2.潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險因素存在，如果在護理中未考慮到其危險因素，未采取預(yù)防措施，病人就會發(fā)生問題。如“潛在跌傷、與肌無力有關(guān)”，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護理診斷”類型，指當缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時，可寫一個“可能的護理診斷”，此時，護士應(yīng)繼續(xù)針對該問題收集資料，根據(jù)補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。

　?。ㄋ模┳o理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

　　療診斷是對一個疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導治療措施；護理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護理問題，是制訂護理措施的依據(jù)。護理診斷由護士作出，護理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認識病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進、恢復(fù)病人的健康；又要按照病人的個體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應(yīng)和需求各有不同的特點，確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷，不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認為護理診斷涉及三方面。

　　1.配合性護理診斷 如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護士的職責在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準確無誤地執(zhí)行，對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情變化及治療反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，則需要護士對之作出護理診斷。例如當發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護士應(yīng)診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關(guān)”，須準確測試尿糖，按標準調(diào)配飲食，嚴格記錄進食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。

　　2.合作性護理診斷 對病人的治療目標往往由護士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當臥位，頭部墊無菌治療巾，定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結(jié)痂。預(yù)防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護合作為一個共同目標―――預(yù)防顱內(nèi)感染的過程。

　　3.獨立性護理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應(yīng)，在護理職能范圍內(nèi)，護士有責任對病人的健康問題作出診斷，并自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預(yù)防各種不利于健康的消極因素，包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時，護理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無力咳出有關(guān)”，護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。

　　獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護理診斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應(yīng)的配合性與合作性的護理診斷，但這一點不是絕對的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會因素不同，其護理診斷也可有不同之外。

　　建立護理診斷是護士獨立性職責的體現(xiàn)，它幫助護士決定對病人的護理目標和護理措施，護理診斷的功能在于護士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。

　　總之，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應(yīng)得到的護理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。

　　（五）書寫護理診斷時應(yīng)注意的問題

　　1.問題明確，簡單易懂。

　　2.一個診斷針對一組具體問題。

　　3.護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。

　　4.確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。

　　5.護理診斷應(yīng)該為護理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有為護理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習慣有關(guān)”，它為護理提供了一定的信息。

　　三、護理計劃

　?。ㄒ唬┒x 針對護理診斷，制定具體護理措施。計劃是對病人進行護理活動的指南，是針對護理診斷找出一些措施來預(yù)防、減輕或解決有關(guān)問題。制定計劃的目的是為了使病人得到適合于他個人的護理，保持護理工作的連續(xù)性，促進醫(yī)護人員的交流和利于評價。

　?。ǘ﹥?nèi)容 在計劃過程，須建立目標、制定措施。

　　1.建立目標 目標是理想的護理結(jié)果。其目的是指導護理措施的制定，衡量措施的有效性和實用性，為此，目標應(yīng)具備下述特點；必須以病人為中心，反映病人的行為；必須現(xiàn)實，能夠達到；可觀察和測量，有具體的檢測標準；有時間限度；由護患雙方共同制定。

　　目標有遠期與近期之分，遠期目標是需要較長時間才能實現(xiàn)的，范圍廣泛；近期目標則是具體達到遠期目標的臺階或需要解決的主要矛盾。如下肢骨折病人，其遠期目標是“三個月內(nèi)恢復(fù)行走功能”，近期目標分別為：“第一個月借助雙拐行走”、“第二個月借助手杖行走”、“第三個月逐漸獨立行走”。近期目標與遠期目標互相配合、呼應(yīng)。

　　2.制定護理措施 護理措施是解釋幫助病人達到期待目標的行為，是護士為病人提出的特定護理工作項目；是確立護理診斷與目標后的具體實施方案。重點放在捉進健康；維持功能正常；預(yù)防功能償失；滿足人的基本需要；預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。

　　護理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨立的三類：

　?。?）依賴性的護理措施 即護士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法，它描述了貫徹醫(yī)療措施的行為。如醫(yī)囑“每周測體重3次”。護士執(zhí)行如下：每周一、三、五早餐前測體重。

　　（2）相互依賴性護理措施 這類護理措施包括了醫(yī)、護、技營養(yǎng)師、理療師之間的合作。由護士聯(lián)系醫(yī)囑，共同執(zhí)行。如腎功能衰竭病人，醫(yī)囑“每24小時口服液體50ml”，靜脈補液5%葡萄糖700ml.在執(zhí)行上述醫(yī)囑時，護士要與營養(yǎng)師一起計算該病人在每班須攝入的液體量，護士制定的措施為：

　　①靜脈補液30ml/小時，由輸液泵控制輸入。

　?、诳诜后w：

　　7：30am—3：30pm總量315ml，240ml由食物攝入，75ml由服藥時攝入。

　　3：30pm—11：30pm 總量195ml，120ml由食物攝入 75ml服藥時攝入。

　　11：30pm—7：30am 總量100ml服藥時攝入

　?、郦毩⑿宰o理措施 這類護理措施完全由護士設(shè)計并實施，不需要醫(yī)囑。護士憑借自己的知識、經(jīng)驗、能力，根據(jù)護理診斷制定；是在職責范圍內(nèi)，獨立思考，判斷決定的措施。

　　例：患者女，52歲，十二指腸潰瘍，主訴失眠。經(jīng)收集資料分析后認為失眠與日間睡眠有關(guān)。護士根據(jù)病人情況，自己的經(jīng)驗制定以下措施：①7：00am至9：00pm病人不入睡；②每天在想睡時行走鍛煉；③睡前幫助病人進行促進睡眠的活動，用溫水洗腳、閱讀報紙、聽輕音樂、松弛療法。

　　護理措施應(yīng)具備下述特點和組成：充分利用各種合適的資源，包括設(shè)備、經(jīng)濟實力和人力資源；符合實際，體現(xiàn)了個體化的護理；內(nèi)容具體明確、清晰簡潔；有病人參與；有科學理論依據(jù)。為保證能正確執(zhí)行，護士措施應(yīng)包括；日期、動詞、誰去執(zhí)行？什么時間？應(yīng)作什么？怎樣作？在何處？對一些常規(guī)操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情況特殊，不能按常規(guī)步驟執(zhí)行的，就應(yīng)在護理措施中列出。護理措施的最后內(nèi)容是簽名。

　　護囑是護理計劃的一組成部分。護囑的內(nèi)容有：護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎(chǔ)護理、檢查前后護理、心理護理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護理、醫(yī)囑執(zhí)行等。護囑應(yīng)當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。

　　四、實施計劃

　?。ㄒ唬┒x 實施是為達到護理目標而將計劃中各項措施付諸行動的過程。包括各種護理活動，以解決護理問題，記錄護理活動的結(jié)果及病人反應(yīng)。

　　實施由計劃者執(zhí)行或指定他人執(zhí)行，患者積極參與。實施過程的要點是使護理行為個體化、安全化。實施的質(zhì)量如何與護士的知識、人際關(guān)系技巧和操作技術(shù)三方面的水平有關(guān)。實施過程中的情況應(yīng)隨時用文字記錄下來。

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　　1.進一步熟悉和理解計劃 執(zhí)行者對計劃中每 一項措施的目的、要求、方法和時間安排應(yīng)了如指掌，以確保措施的落實，并使護理行為與計劃一致。此外，護士還應(yīng)理解各項措施的理論基礎(chǔ)，保證科學施護。熟悉計劃的方法是在閱讀計劃的基礎(chǔ)上，參閱有關(guān)書籍，或是在病區(qū)內(nèi)、責任小組內(nèi)組織討論，分析重點病人的計劃。

　　2.分析所需要的護理知識和技術(shù) 護士必須分析實施這些措施所需要的護理知識和技術(shù)，若有不足，則應(yīng)復(fù)習有關(guān)書籍或資料，或向其他有關(guān)人員求教。

　　3.明確可能會發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防 某些護理措施的實施有可能對病人產(chǎn)生一定程度的損傷。護士必須充分預(yù)想可能發(fā)生的并發(fā)癥，避免或減少對病人的損傷，保證病人的安全。

　　4.合理安排、科學運用時間、人力物力 實施護理措施的時間選擇和安排要恰當，并估計自己的時間以保證有足夠的時間來完成該項措施的實施，防止因忙亂而導致實施不當。在人力的安排上，責任護士組長或護士長也應(yīng)確保有足夠的、合適的人員支完成相應(yīng)的工作。另外還要考慮將所需的設(shè)備準備完善，創(chuàng)造一個使病人感到舒適、安全、并有利于護士工作的環(huán)境。

　?。ㄈ嵤┻^程 在實施階段，護理的重點是著手落實已制定的措施，執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，以達到目標，解決問題。在實施中必須注意既要按護理操作常規(guī)規(guī)范化地實施每一項措施，又要注意根據(jù)每個病人的生理、心理特征個性化地實施護理。

　　在實施中需進行健康教育，以滿足病人的學習需要。內(nèi)容包括獲取知識、學習操作技術(shù)、改變個人心理和情感狀態(tài)。

　　實施是估計、診斷、和計劃階段的延續(xù)，須隨時注意估計病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人 對措施承受能力，反應(yīng)及效果，努力使護理措施滿足病人的生理、心理需要、促進疾病的康復(fù)。

　　責任護士是實施計劃的主要人員，還必須依靠各班輔助護士，并要取得病人及家屬的合作與支持，護理活動與醫(yī)療工作關(guān)系密切，雖然各有其內(nèi)容，但總目標是一致的，因而在實施中醫(yī)護人員應(yīng)互通信息，密切配合。

　　在實施中，責任護士要把各種護理活動的結(jié)果及病人的反應(yīng)進行完整、準確的文字記錄，即護理病歷中的護理病程記錄。以反映護理效果，為評價做好準備。

　　五、評價階段

　?。ㄒ唬┒x 評價是將病人的健康狀況與原先確定的護理目標進行有計劃的、系統(tǒng)的比較過程。評價是貫穿在護理全過程的活動，對病人最初估計階段的資料，是評價中與之進行比較的基礎(chǔ)資料；護理診斷是評價的依據(jù)；護理目標是評價的標準。

　?。ǘ┠康?進行評價的目的最主要是確定病人健康狀況向目標進步的程度。同時也是判斷護理措施的制定和實施效果的過程。在測定病人的健康狀況好轉(zhuǎn)的同時，也是評價護理質(zhì)量和促進護理工作改進的過程。

　　（三）內(nèi)容 評價系統(tǒng)包括組織評價、護理程序評價和護理效果三個方面。這三方面的評價均很重要，但最重要的是護理效果評價，它可提供護理狀況的護理實效的有力證明；護理程序評價是評價護士在實施護理程序每一步驟中行為的正確性，有利于護理取得最好的效果；組織管理評價又使護理程序的運用及護理實效得到組織的保證。因此，它們?nèi)咧g是相互關(guān)系，相互影響、相互制約的。

　?。ㄋ模┓椒?評價的方法是將護理效果與原定目標相比較，以鑒定護理效果，找出新的問題。經(jīng)分析可得出三種結(jié)果：①目標已達到；②部分達到目標；③未能達到目標。如未達目標，應(yīng)考慮下述問題，原始資料是否充足；護理問題是否確切；所定目標是否現(xiàn)實；所用護理措施是否有效等。評價是護理程序循環(huán)中的一步，評價后還須進一步再收集資料、修訂計劃，以期達到患者最佳身心狀況。一般急性病人每3天評價一次，慢性康復(fù)病人酌情2－4周評價一次。責任護士應(yīng)及時準確記錄評價的結(jié)果，記錄方法有及時性評價記錄、階段性評價記錄和回顧性評價記錄三種。