科醫(yī)生與全科醫(yī)生應(yīng)達(dá)成一種平衡，一個效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系必須由全科醫(yī)生對病人進(jìn)行篩選，在社區(qū)用最少的資源解決大多數(shù)病人的健康問題，而只把很少一部分病人轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。

　　國際公認(rèn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度

　　?？漆t(yī)師制度是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度。其歷史淵源可以追溯到19世紀(jì)中期，德國柏林大學(xué)的Langenbeck教授率先提出了建立住院醫(yī)師制度的思想，以及1876年美國Halsted教授參照Langenbeck教授的模式，在霍普金斯醫(yī)院建立了外科住院醫(yī)師制度（祁國明，2006）。

　　美國是世界上最早實施?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理制度的國家之一（王錦倩等，2004）。1917年，美國組建了第一個?？漆t(yī)師委員會——眼科委員會；1924年至1932年，又相繼成立了耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、皮膚科等專科委員會。當(dāng)主要的專科委員會成立后，于1933年創(chuàng)建了全國性的專科準(zhǔn)入管理聯(lián)合組織——美國?？漆t(yī)師委員會（ABMS）。20世紀(jì)中期以后，德國、英國、法國等西歐國家，以及中國臺灣、香港等地區(qū)亦逐步建立并推行了?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理制度。

　　發(fā)達(dá)國家實施的?？漆t(yī)師制度的主要特點有：

　　第一，規(guī)范的行業(yè)管理：醫(yī)學(xué)會或醫(yī)學(xué)委員會是?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入的最高管理機構(gòu)，且各國的?？莆瘑T會或類似機構(gòu)與組織直接負(fù)責(zé)培訓(xùn)項目的確定、標(biāo)準(zhǔn)的制定、考核與認(rèn)可，直至頒發(fā)證書。專業(yè)學(xué)（協(xié)）會在?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入中起著關(guān)鍵的作用。

　　第二，統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：在項目、課程、內(nèi)容、考試、證書、認(rèn)可等培訓(xùn)與準(zhǔn)入環(huán)節(jié)上，大多數(shù)國家均設(shè)置有全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般培訓(xùn)時間為3～7年，因?qū)？撇煌鳟?，其中家庭醫(yī)學(xué)時間最短，而外科培訓(xùn)時間最長。

　　第三，嚴(yán)格的考試與準(zhǔn)入：專科醫(yī)師的培訓(xùn)都由若干階段和項目組成，在醫(yī)學(xué)畢業(yè)生最終成為專科醫(yī)師的漫長過程的各個階段，都有著嚴(yán)格的考試、注冊、認(rèn)證與準(zhǔn)入。

　　第四，堅實的法律保障：立法確立了專科醫(yī)師管理的目標(biāo)、原則、體制和運行機制，并對管理機構(gòu)的認(rèn)可，以及有法律對相關(guān)制度的規(guī)范與確定，和在整個考核、注冊等環(huán)節(jié)上體現(xiàn)的法律嚴(yán)肅性（孟群，2004年；祁國明，2006）。

　　能力與信譽

　　由于醫(yī)師從事的是以人的健康為研究對象的特殊勞動，決定其勞動具有社會性、探索性、精確性、協(xié)作性的特點。國外相繼建立?？?全科醫(yī)師制度并不斷完善，對保證?？漆t(yī)師的專業(yè)水準(zhǔn)、提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)具有重要和不可替代的作用（田玲，2006）。

　　美國是聯(lián)邦制，在聯(lián)邦法律中沒有專門對醫(yī)師及相關(guān)人員管理的法律，而是由各州分別制定法律，但各州的法律相互之間又有一定的影響。美國各州對醫(yī)師及相關(guān)人員的管理，主要包括執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為等方面。管理的方式主要是發(fā)放相應(yīng)執(zhí)照及在規(guī)定時間內(nèi)（一般為1年）對執(zhí)業(yè)者進(jìn)行考核等。醫(yī)師及相關(guān)人員執(zhí)照的發(fā)放由州政府中的法規(guī)廳專業(yè)人員負(fù)責(zé)，衛(wèi)生部門主要是制定相應(yīng)的規(guī)定、辦法等（許志仁等，2000）。

　　美國的?？漆t(yī)師在取得醫(yī)師執(zhí)照后，經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)訓(xùn)練具備了從事相應(yīng)專業(yè)活動的能力。專科醫(yī)師證書僅代表持有者具備相應(yīng)的能力，并非法律上規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須具備的條件。但在美國，隨著?？漆t(yī)師制度的出現(xiàn)，如果醫(yī)師不具備相應(yīng)的?？漆t(yī)師證書，難以被醫(yī)療機構(gòu)聘用，也難以取得患者的信任。實行?？漆t(yī)師制度，主要是保證醫(yī)師的質(zhì)量，同時也是為了維護(hù)某一?？漆t(yī)師群體的利益。取得?？?a href="http://cddzsc.cn/yishizigekaoshi/" target="_blank" title="醫(yī)師資格" class="hotLink" >醫(yī)師資格證書，必須經(jīng)過一定的臨床訓(xùn)練后（一般為取得醫(yī)師執(zhí)照5年以上），通過相應(yīng)?？漆t(yī)師委員會舉辦的考試和培訓(xùn)才能獲得。同一個醫(yī)師可具備多個?？漆t(yī)師證書。目前，在美國有24個?？漆t(yī)師委員會，設(shè)有37種基本的?？漆t(yī)師資格證書、89類二級專業(yè)分科的?？漆t(yī)師資格證書。

　　醫(yī)師培訓(xùn)與教育的國際標(biāo)準(zhǔn)

　　在西方國家，醫(yī)師被刮目相看并不是因為收入高，而是因為其豐富的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)和倫理學(xué)知識。美國是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)中心（尹曉然，2006），其醫(yī)學(xué)教育的完整性和連續(xù)性很強。實行本科后教育和精英教育的體制，以醫(yī)學(xué)院教育為起點，以畢業(yè)后教育為重點，通過繼續(xù)教育，把教育培訓(xùn)同持續(xù)終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來。其醫(yī)學(xué)院教育是在完成了本科教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行，通過完成美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會的考試獲得行醫(yī)執(zhí)照。經(jīng)過畢業(yè)后教育，住院醫(yī)師通過ABMS的考試，先后獲得從業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師的資格，通過完成繼續(xù)教育，維持終生的醫(yī)師生涯。

　　世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WFME）從1984年開始實行一項“醫(yī)學(xué)教育重新定向的國際合作計劃”，在此過程中，WFME完成了三項標(biāo)志性工作。1988年發(fā)表了《愛丁堡宣言》，提出了包括“努力把我們的臨床醫(yī)生培養(yǎng)成教育家”在內(nèi)的12條倡議；1993年《世界醫(yī)學(xué)教育峰會的建議》又提出了五星級醫(yī)生“衛(wèi)生保健提供者、決策者、健康教育者、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者、服務(wù)管理者”培養(yǎng)的目標(biāo)。1997年9月（維也納）“世界第25屆醫(yī)學(xué)教育大會暨歐洲年會”等國際醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)界均把醫(yī)生能力培養(yǎng)作為重點課題，強調(diào)“從技能到能力”的轉(zhuǎn)變。

　　1999年紐約中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）成立了由世界各地醫(yī)學(xué)專家組成的“國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會”（IIME），制定了《本科醫(yī)學(xué)教育全球最低要求》（GMER），規(guī)定了世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)具備的7個方面基本素質(zhì)以及60種能力。CMB醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的60個指標(biāo)里只有1/3是我們傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和臨床的概念，而2/3是醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)道德、人際交流能力、大衛(wèi)生的概念，保健、管理、成本、效率、效益這樣一些概念都引入了醫(yī)學(xué)教育模式。2003年3月在丹麥哥本哈根召開的“醫(yī)學(xué)教育的全球標(biāo)準(zhǔn)：為了更好的保健服務(wù)”世界大會上，正式頒布了涵蓋醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的三個階段：本科醫(yī)學(xué)教育、研究生（畢業(yè)后）醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的國際標(biāo)準(zhǔn)。

　　發(fā)展應(yīng)達(dá)成一種平衡

　　人人知道疾病的預(yù)防勝于治療，但實際上預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生很少為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生視為“醫(yī)學(xué)的主流”?，F(xiàn)時的醫(yī)學(xué)教育成為高度發(fā)達(dá)的科學(xué)技術(shù)，而醫(yī)學(xué)院校的預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生課程往往被嚴(yán)重壓縮，從臨床的意義來看，預(yù)防措施的理想結(jié)果是零，即疾病的不存在。對某些臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生來說，預(yù)防是枯燥無味的，它沒有像治療上的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)和手術(shù)措施予人以興奮和快感。但事實上能成功治愈的疾病寥寥無幾。缺乏醫(yī)學(xué)的基本概念也是一般臨床醫(yī)生對公共衛(wèi)生缺乏興趣的原因之一。無怪許多臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生持消極態(tài)度。衛(wèi)生專業(yè)的學(xué)生人數(shù)往往只是醫(yī)療專業(yè)的一個小分?jǐn)?shù)，這就大大地阻礙衛(wèi)生人員力量的發(fā)展（蘇德隆，1979年）。

　　針對著為全人類謀健康的目標(biāo)，目前的訓(xùn)練計劃須進(jìn)行調(diào)整。一切教學(xué)科研活動須符合國家人民的迫切需要。一切足以妨礙全民健康的因素必須掃除。強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)整體性的觀念，改進(jìn)衛(wèi)生工作的力量體系。醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與公共衛(wèi)生教育的發(fā)展之間缺乏聯(lián)系，這是令人遺憾的。公共衛(wèi)生學(xué)院的教學(xué)人員有責(zé)任和醫(yī)療工作人員建立良好關(guān)系；另一方面同衛(wèi)生行政人員建立聯(lián)系，使這幾方面人員都投入一致的努力。吸引臨床醫(yī)生參與衛(wèi)生行政、教學(xué)和科研。公共衛(wèi)生教學(xué)人員、醫(yī)學(xué)院校教學(xué)人員及衛(wèi)生行政干部可考慮互相兼職，使單個機構(gòu)的力量能夠最有效地為姊妹機構(gòu)所分享。公共衛(wèi)生學(xué)院及醫(yī)學(xué)院校的師生同臨床醫(yī)生以及衛(wèi)生行政人員能夠積極地手?jǐn)y手、肩并肩地共同進(jìn)行研究活動來解決地方上發(fā)生的各種醫(yī)藥衛(wèi)生問題。

　　1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議（愛丁堡）提出：專科醫(yī)生與全科醫(yī)生應(yīng)達(dá)成一種平衡，一個效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系必須由全科醫(yī)生對病人進(jìn)行篩選，（在社區(qū)用最少的資源）解決大多數(shù)病人的健康問題，而只把很少一部分病人轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。1994年11月，WHO-WONCA在聯(lián)合舉行的題為“使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育更適合民眾的需求——家庭醫(yī)生的貢獻(xiàn)”的會議報告中明確指出，未來的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以全科家庭醫(yī)療為主，各國應(yīng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，并倡議到21世紀(jì)，各國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的1/2或更多。那些衛(wèi)生服務(wù)體系的效果和效益都比較好，居民的健康水平比較高，居民對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較高，而衛(wèi)生經(jīng)費的投入?yún)s相對較少的國家（如英國、加拿大、澳大利業(yè)等），專科醫(yī)生與全科醫(yī)生的比例就接近于1∶1.WONCA在1994-1995年的一份合作文件中明確指出：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好訓(xùn)練、采用現(xiàn)代方法的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便注定要付出高昂的失敗代價。”