二、臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。視病變程度不同，輕者可元癥狀或有輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕微蛋白尿；重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹疼痛等，血壓明顯升高，蛋白尿增多，水腫明顯；甚至昏迷、抽搐。

三、診斷及診斷思考

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，同時應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機制障礙。

　　診斷思考

　　1.妊娠期高血壓

妊娠期首次出現(xiàn)孕婦血壓≥140／90mmHg，但尿蛋白（—），在整個孕期未發(fā)展為子癇前期，并且在產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，才能確診。因此，妊娠期高血壓是暫時的，可能發(fā)展為子癇前期，也可能在產(chǎn)后12周血壓仍未恢復(fù)而診斷為慢性高血壓。妊娠期高血壓也可以出現(xiàn)與子癇前期相關(guān)的癥狀，如頭痛、上腹部疼痛或血小板減少。在妊娠20周后，如果血壓持續(xù)升高，雖然未出現(xiàn)蛋白尿，但母兒的危險性增加，約有10％妊娠期高血壓患者在出現(xiàn)蛋白尿之前就發(fā)生子癇。

2.子癇前期

蛋白尿是子癇前期的重要依據(jù)，是妊娠期高血壓疾病患者全身的小血管收縮導致腎臟血流量減少的結(jié)果，標志著孕婦的腎臟功能受到損害。臨床上蛋白尿往往出現(xiàn)在血壓升高以后，但許多研究表明腎臟病理生理變化可能在血壓升高等臨床癥狀出現(xiàn)以前3～4個月就已開始。因此血壓升高和尿蛋白輕度升高是子癇前期診斷的基本條件。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）2002年的公告和2004年出版的婦產(chǎn)科學指南，以及美國醫(yī)學繼續(xù)教育（Continuing Medical Education，CME）系列講座（2002），重度子癇前期的診斷標準見下。

下列標準至少一條符合者可診斷重度子癇前期

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等。

2.肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等。

3.肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高。

4.血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg

5.血小板減少：<100×10⁹/L

6.蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿白尿（+++）

7.少尿：24小時尿量<500ml

8.肺水腫

9.腦血管意外

10.血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高

11.凝血功能障礙

12.胎兒生長受限或羊水過少

　　高血壓加重，尿蛋白增加，或者腎、肝、血液系統(tǒng)的實驗室指標異常，或者子癇發(fā)作前的癥狀，如頭痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出現(xiàn)均表明病情加重，使子癇前期的診斷更加明確。

　　右上腹疼痛往往是肝細胞缺血、壞死、水腫的結(jié)果，這種特征性改變常常伴隨著肝酶的升高。預(yù)示著肝臟梗死或出血，或者肝包膜下血腫破裂。肝包膜下血腫破裂臨床上十分罕見，一旦出現(xiàn)則危及母兒生命。嚴重的血管收縮可導致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的結(jié)果。因此，血小板減少和溶血癥（如血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、高膽紅素血癥等）亦是病情加重的標記。

發(fā)病時的孕齡對病情嚴重程度的影響逐漸受到重視。近年來，國內(nèi)外許多學者提出了早發(fā)型重度子癇前期的概念，把那些重度子癇前期發(fā)生在妊娠34周前的患者稱為早發(fā)型重度子癇前期。這些患者由于起病早，病情嚴重；且此時胎兒尚未成熟，出生后成活率較低。

　　3.子癇：在子癇前期的基礎(chǔ)上進而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷，稱為子癇。少數(shù)患者病情進展迅速，子癇前期的征象不明顯而驟然發(fā)作。子癇的典型發(fā)作過程首先表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大。頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉；繼而口角及面肌顫動，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，神志喪失。

　　抽搐次數(shù)少，間隔時問長，抽搐過后短期即可蘇醒；抽搐頻繁且持續(xù)時間長，往往陷入深昏迷。

　　在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸人性肺炎。

　　子癇發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子病，多見；發(fā)生于分娩過程，稱為產(chǎn)時子癇，較少見；發(fā)生于產(chǎn)后稱為產(chǎn)后子癇，大部分在產(chǎn)后48小時以內(nèi)，個別甚至在產(chǎn)后l0天發(fā)生。

4.妊娠合并慢性高血壓

根據(jù)美國國家高血壓教育項目工作組的報告，慢性高血壓定義為在妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)的高血壓孕婦。在妊娠前出現(xiàn)高血壓，并已予以降壓治療者的診斷并不困難。對于在妊娠前和妊娠早期均未進行檢查，在妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)高血壓的患者，與子癇前期的鑒別比較困難，需要隨訪到產(chǎn)后12周才能確診。

　　一般妊娠合并慢性高血壓在妊娠中期血壓有所下降，在妊娠晚期恢復(fù)到妊娠前的水平。妊娠合并慢性高血壓的圍生兒死亡率升高3倍，胎盤早剝的風險升高2倍；同時，胎兒生長受限、妊娠35周前早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯升高。

5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期

不管是何種原因?qū)е碌穆愿哐獕?，在妊娠期均有可能發(fā)展為子癇前期和子癇。在妊娠中期才首次檢查并發(fā)現(xiàn)高血壓者的診斷和處理較為困難。當出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)考慮可能存在潛在的慢性高血壓：①妊娠前曾有高血壓（≥140／90mmHg）；②妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓（≥140／90mmHg），除外妊娠滋養(yǎng)細胞疾??；③產(chǎn)后12周高血壓仍持續(xù)存在。

許多情況下，病史有助于診斷，如經(jīng)產(chǎn)婦上胎妊娠時就合并高血壓，或者有高血壓的家族史等。慢性高血壓患者往往在妊娠24周后病情加重，一旦出現(xiàn)蛋白尿，可診斷慢性高血壓并發(fā)子癇前期，且多合并胎兒生長受限；血壓進一步升高常發(fā)生在妊娠26～28周。

　　鑒別診斷妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。

四、治療

處理妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。病情程度不同，治療原則略有不同：①妊娠期高血壓一般采用休息、鎮(zhèn)靜、對癥等處理后，病情可得到控制，若血壓升高，可予以降壓治療；②子癇前期  除了一般處理，還要進行解痙、降壓等治療，必要時終止妊娠；③子癇需要及時控制抽搐的發(fā)作，防治并發(fā)癥，經(jīng)短時間控制病情后及時終止妊娠；④妊娠合并慢性高血壓  以降血壓為主。

1、與子癇前期發(fā)生無關(guān)的項目為
    A．前置胎盤
    B．胎盤早剝
    C．羊水過多
    D．雙胎妊娠
    E．胎兒窘迫

本題答案：A

解析：高危因素流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)如下高危因素：初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、血管緊張素基因T₂₃₅陽性、營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況均與子癇前期-子癇發(fā)病風險增加密切相關(guān)。依上，本題選A。

2、屬于子癇前期發(fā)病因素的項目不包括

    A．有慢性高血壓史

    B．營養(yǎng)不良，低蛋白血癥

    C．子宮張力過高

    D．精神過度緊張

E．風濕性心臟病

本題答案：E

解析：請見上題。

3、重度子癇前期孕婦于孕晚期出現(xiàn)腹痛及陰道流血，最可能的疾病為
A．Ⅲ度胎盤早剝
B．邊緣性前置胎盤
C．宮頸癌
D．子宮破裂
E．臍帶帆狀附著前置血管破裂

本題答案：A

解析：妊娠高血壓疾病時，胎盤血流灌注絨毛淺著床及血管痙攣導致胎盤灌流量下降；胎盤螺旋動脈呈急性的粥樣硬化，血管內(nèi)皮細胞脂肪變性，管壁壞死，管腔狹窄，易發(fā)生不同程度的胎盤梗死；胎盤血管破裂，可導致胎盤早剝。本題依此選A。

4、重度子癇前期患者，血壓應(yīng)高于或等于

    A．140／100mmHg

    B．150／90mmHg

    C．150／100mmHg

    D．160／100mmHg

E．160／110mmHg

本題答案：E

解析：重度子癇前期的診斷標準如下

下列標準至少一條符合者可診斷重度子癇前期

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等。

2.肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等。

3.肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高。

4.血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg（注：本題依此選E）

5.血小板減少：<100×10⁹/L

6.蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿白尿（+++）

7.少尿：24小時尿量<500ml

8.肺水腫

9.腦血管意外

10.血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高

11.凝血功能障礙

12.胎兒生長受限或羊水過少

5、子癇前期孕婦應(yīng)用硫酸鎂治療時，呼吸每分鐘不應(yīng)少于
    A．14次／分
    B．16次／分
    C．18次／分
    D．20次／分
    E．22次／分

本題答案：B

解析：硫酸鎂治療注意事項：用藥前及用藥過程中應(yīng)注意以下事項：定時檢查膝反射是否減弱或消失；呼吸不少于16次／分鐘；尿量每小時不少于25ml或每24小時不少于600ml；硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10ml，因鈣離子與鎂離子可競爭神經(jīng)細胞上的受體，從而阻斷鎂離子的作用。腎功能不全時應(yīng)減量或停用；有條件時監(jiān)測血鎂濃度。

    6、重度子癇前期，血細胞比容0．41，心率86次／分，血紅蛋白98g／L，清蛋白21g／L，血鉀、鈉、氯正常，擴容劑應(yīng)選
    A．右旋糖酐40
    B．全血
    C．白蛋白
    D．林格液
    E．10%葡萄糖液

本題答案：C

解析：妊娠高血壓疾病時，擴容一般不主張應(yīng)用擴容劑，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血?？蛇x用人血白蛋白、血漿和全血。

7、重度子癇前期孕婦應(yīng)用硫酸鎂治療時，尿量每小時不應(yīng)少于
    A．20ml
    B．25ml
    C．30ml
    D．35ml
    E．40ml

本題答案：B

解析：使用硫酸鎂治療重度子癇時，尿量每小時不少于25ml或每24小時不少于600ml。

8、初產(chǎn)婦，26歲。妊娠38周，中期產(chǎn)前檢查無異常。孕36周時覺頭痛，眼花。檢查：血壓160／110mmHg，尿蛋白(++)，宮縮不規(guī)律，胎心率134次／分。最恰當?shù)奶幚響?yīng)為
    A．門診治療隨訪
    B．靜脈滴注硫酸鎂
    C．溫肥皂水灌腸引產(chǎn)
    D．人工破膜后靜脈滴注縮宮索
    E．行剖宮產(chǎn)術(shù)

本題答案：B

解析：題中患者有頭痛，眼花，血壓160／110mmHg，尿蛋白(++)，參考之前提到的重重子癇前期的診斷標準，題中患者可以診斷重子癇前期。

解痙是治療子癇前期和子癇的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解臨床癥狀，控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。首選藥物為硫酸鎂。

9、重度妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)科處理。下述哪項是錯誤的:

A.孕<36周，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定，可繼續(xù)妊娠

B.孕<36周，積極治療24～48小時癥狀改善。估計胎兒可成活，應(yīng)考慮終止妊娠

C.孕36周，經(jīng)積極治療24～48小時病情繼續(xù)惡化，應(yīng)繼續(xù)積極治療至病情穩(wěn)定后終止妊娠

D.子癇患者應(yīng)積極治療，控制抽搐2小時后可考慮終止妊娠

E.引產(chǎn)失敗應(yīng)行剖宮術(shù)

本題答案：C

解析：處理妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。終止妊娠的指征：①重度子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者；②重度子癇前期患者孕周已超過34周；③重度子癇前期患者孕齡不足34周，但胎盤功能減退，胎兒已成熟；④重度子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。

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