據(jù)估計(jì)全球已有5 000萬(wàn)人受耐藥結(jié)核分支桿菌感染。當(dāng)今世界約有2/3的結(jié)核病人處于發(fā)生耐多藥的危險(xiǎn)之中。美國(guó)控制中心1990~1992年報(bào)告了12起耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行,其他國(guó)家如英國(guó)和泰國(guó)也相繼發(fā)生了MDR-TB暴發(fā)流行。高耐藥率和耐多藥菌株的不斷擴(kuò)散,正日益成為全球結(jié)核病控制中的一個(gè)重大問(wèn)題。對(duì)于耐藥情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)就成為評(píng)價(jià)國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃的重要對(duì)策之一。
為此,1994年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際防癆與肺部疾病聯(lián)合會(huì)制定了全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南,確定了統(tǒng)一抽樣、選例、藥敏試驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)分析方法,
WHO的結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)工作組在全球范圍內(nèi)開(kāi)展結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)。90年代,我國(guó)以省為單位,已有幾個(gè)省加入了WHO結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。
一、有關(guān)耐藥的基本概念
1.對(duì)抗結(jié)核的耐藥性:指原來(lái)對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的結(jié)核分支桿菌變得不敏感或產(chǎn)生了耐受性。對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性又可分為原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥與初始耐藥。
2.原發(fā)性耐藥:指那些患結(jié)核病而從未被治療過(guò)的病人,或曾經(jīng)接受抗結(jié)核治療而少于1個(gè)月的病人,他們帶有對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌。
3.獲得性耐藥:指結(jié)核病人開(kāi)始接受抗結(jié)核藥物治療后,在治療中結(jié)核分支桿菌對(duì)一種或多種藥物產(chǎn)生耐藥性。
4.初始耐藥:結(jié)核病人中不能肯定以往從未用過(guò)抗結(jié)核化療藥物者,他們帶有對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥性結(jié)核分支桿菌。
5.MDR-TB:指痰結(jié)核分支桿菌陽(yáng)性病人,對(duì)異煙肼、利福平二藥以及其他抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。
二、抽樣調(diào)查
1.耐藥監(jiān)測(cè)的對(duì)象:監(jiān)測(cè)地區(qū)某一期間內(nèi)所有新登記涂陽(yáng)肺結(jié)核病人,均應(yīng)列為耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)象。在實(shí)施監(jiān)測(cè)抽樣調(diào)查時(shí),抽樣調(diào)查對(duì)象主要包含無(wú)化療史的涂陽(yáng)病人,其次為有化療史的涂陽(yáng)病人。
2.樣本與抽樣方法:在結(jié)核病發(fā)病率低、人口少的國(guó)家或地區(qū),由于新發(fā)病例少,監(jiān)測(cè)點(diǎn)上某一期間所有符合條件的新登記涂陽(yáng)病人,均可列為耐藥性檢查的受檢對(duì)象。我國(guó)人口眾多,結(jié)核病發(fā)病率高。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理以省為耐藥監(jiān)測(cè)的單獨(dú)區(qū)域,應(yīng)采用WHO所的整群隨機(jī)抽樣方法。對(duì)新登記涂陽(yáng)病人進(jìn)行耐藥性抽樣調(diào)查,通常全省可隨機(jī)抽取30個(gè)縣為監(jiān)測(cè)點(diǎn),以這一群體樣本量所得耐藥結(jié)果,代表本省的總體結(jié)果。
WHO全球耐藥監(jiān)測(cè)工作組擬定,一定期間每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)耐藥檢查入選病例數(shù)累計(jì)約30名左右。如何確定應(yīng)受檢者的個(gè)體樣本含量、抽樣間距、入選病例的抽樣方法等,參見(jiàn)結(jié)核病藥物耐藥性監(jiān)測(cè)方針及其附表。
三、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)要點(diǎn)
1.涂片:對(duì)監(jiān)測(cè)點(diǎn)上全部就診病人進(jìn)行痰涂片抗酸染色鏡檢,對(duì)于符合監(jiān)測(cè)條件的應(yīng)受檢涂陽(yáng)病人,收取另外兩份痰標(biāo)本作菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。
2.培養(yǎng):在省參比試驗(yàn)室處理之前,標(biāo)本保存于4℃冰箱中,要盡快再進(jìn)行檢查。標(biāo)本要再次抗污染和勻化。加入等量4%的氫氧化鈉,處理液經(jīng)中和后,以2000~3000 r/min離心20min,再將沉淀物接種到培養(yǎng)基上。與氫氧化鈉接觸的總時(shí)間應(yīng)在20min以?xún)?nèi)。
已被濃縮的標(biāo)本應(yīng)做抗酸染色鏡檢。將沉淀物接種在兩試管的Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基上和一個(gè)加有丙酮酸鈉的雞蛋培養(yǎng)基上。后者最適宜于牛分支桿菌的生長(zhǎng)。置于暖箱中37℃培養(yǎng)。接種48 h后作首次觀察,以后每周觀察1次,或至少在21、28、42和63h各觀察1次。對(duì)每一個(gè)分離出來(lái)的菌株都要進(jìn)行形態(tài)學(xué)和色素檢查,必須記錄菌落出現(xiàn)的日期。如果直至第63天仍無(wú)菌落生長(zhǎng)或發(fā)生污染,此培養(yǎng)基即被丟棄。
3.菌種鑒定:要進(jìn)行對(duì)分支桿菌復(fù)合群的鑒定,可通過(guò)分離菌株對(duì)ρ-硝基-α-乙酰氨基-β-羥基苯丙酮或?qū)ο趸郊姿岬拿舾卸然驑?biāo)準(zhǔn)的DNA探針試驗(yàn)。結(jié)核分支桿菌可通過(guò)菌落形態(tài)、煙酸試驗(yàn)和硝酸還原試驗(yàn)來(lái)確定。如果確認(rèn)分離菌株煙酸試驗(yàn)和硝酸還原試驗(yàn)陰性,則進(jìn)一步試驗(yàn)以確認(rèn)是否存在牛分支桿菌。對(duì)其他分支桿菌菌種,在本調(diào)查中無(wú)須再進(jìn)行別的試驗(yàn)。
4.藥物敏感性試驗(yàn):每一病人只用一株分離菌株作藥敏試驗(yàn)即可?,F(xiàn)在國(guó)際通用的藥敏試驗(yàn)方法是比例法,采用Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基。當(dāng)然也可用絕對(duì)濃度法。檢查實(shí)驗(yàn)菌株對(duì)H、R、鏈霉素和乙胺丁醇的耐藥性。耐藥性用在臨界藥物濃度時(shí)的生長(zhǎng)菌落的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示。用Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基時(shí)的臨界藥物濃度:異煙肼:0.2μg/ml、利福平40μg/ml、鏈霉素4μg/ml、乙胺丁醇2μg/ml.結(jié)果的判定按常用耐藥性標(biāo)準(zhǔn),即所有藥物均為1%.
5.耐藥標(biāo)準(zhǔn):比例法:含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/對(duì)照管不含藥培養(yǎng)基菌落數(shù),>1%為耐藥。H、R、E、S四藥用同一標(biāo)準(zhǔn)。絕對(duì)濃度法:含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)≥20為耐藥。
四、耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)
實(shí)施WHO耐藥性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目實(shí)施分為2個(gè)步驟,首先在不同國(guó)家或地區(qū)按照標(biāo)準(zhǔn)方法抽樣和選例,以獲得有代表性的樣本。之后,在當(dāng)?shù)貐⒈葘?shí)驗(yàn)室用標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)方法,進(jìn)行結(jié)核分支桿菌的細(xì)菌學(xué)檢查,主要是藥物敏感性試驗(yàn)。每個(gè)國(guó)家或地區(qū)開(kāi)展耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之前,必須先由WHO耐藥監(jiān)測(cè)指導(dǎo)小組考察,認(rèn)為條件具備后,指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一抽樣。由相應(yīng)的跨國(guó)參比實(shí)驗(yàn)室對(duì)該國(guó)或地區(qū)的細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量控制。目前我國(guó)是以省為單位加入WHO結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。1995~1998年,河南、山東、浙江、廣東、遼寧、湖北等省先后加入了該項(xiàng)目。加入該項(xiàng)省,建立省耐藥監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)組與技術(shù)指導(dǎo)組,制訂實(shí)施方案。省參比實(shí)驗(yàn)室受WHO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)小組直接領(lǐng)導(dǎo),并接受對(duì)本參比實(shí)驗(yàn)室業(yè)務(wù)人員、監(jiān)測(cè)點(diǎn)的檢驗(yàn)人員進(jìn)行培訓(xùn)。全面工作鋪開(kāi)前,通常先選擇2個(gè)縣進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),隨后各監(jiān)測(cè)縣同步開(kāi)展工作。痰標(biāo)本的收集、運(yùn)送、保存等均須按WHO的指南進(jìn)行。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理各監(jiān)測(cè)縣的痰標(biāo)本直接送省結(jié)核病防治所參比室,作藥敏試驗(yàn)等細(xì)菌學(xué)檢查。WHO已經(jīng)根據(jù)Epi-info編制了一個(gè)簡(jiǎn)單的軟件,供輸入和分析耐藥性調(diào)查的數(shù)據(jù)。軟件名稱(chēng)是結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè),由WHO提供。
五、評(píng)價(jià)考核指標(biāo)
對(duì)新登記菌陽(yáng)病人耐藥試驗(yàn)總病例數(shù)及不同類(lèi)別耐藥試驗(yàn)者作總體與分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。以完成耐藥試驗(yàn)病人數(shù)為基數(shù),計(jì)算各耐藥指標(biāo)所占百分率。
1.主要統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)指標(biāo):S、H、R、E任一藥的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率;耐多藥的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率;其他抗結(jié)核藥不同組合的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率。
2.進(jìn)行耐藥率評(píng)價(jià)時(shí),可進(jìn)一步對(duì)不同年齡、性別、地區(qū)病人進(jìn)行耐藥率考評(píng)分析。在實(shí)施直接面視下的短程化療管理下考評(píng)菌陽(yáng)新病例抗結(jié)核化療實(shí)施性研究的效果等。
3.對(duì)本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)作長(zhǎng)期、定期考察,以評(píng)價(jià)耐藥流行率的動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)。
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