腎結核治療是內科主治醫(yī)師考試會涉及到的知識點，醫(yī)學教育|網搜集整理，請參考。

腎結核治療：

腎結核繼發(fā)于全身性結核病，因此在治療上必須重視全身治療并結合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

（一）全身治療

全身治療包括適當的休息和醫(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施）。

（二）藥物治療

1.應用抗結核藥的適應證

（1）臨床前期腎結核。

（2）局限在一組大腎盞以內的單側或雙側腎結核。

（3）孤立腎腎結核。

（4）伴有身體其他部位的活動性結核暫時不宜腎結核手術者。

（5）雙側重度腎結核而不宜手術者。

（6）腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術者。

（7）配合手術治療，作為手術前用藥。⑧腎結核手術后的常規(guī)用藥。

2.常用的抗結核藥物

由于各種抗結核藥物有其藥理特點，藥物應用的要求和注意點也各有不同?，F簡要介紹常用的抗結核藥物如下：

（1）鏈霉素 對結核桿菌有殺菌作用，如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。經鏈霉素治療可使結核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應予注意。注射鏈霉素后可出現口周麻木，如不嚴重可繼續(xù)應用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經前庭支的影響，表現為眩暈、耳鳴、耳聾，嚴重者應及時停藥。少數病例可出現過敏性休克。腎功能嚴重受損者不宜使用。

（2）異煙肼（INH，雷米封） 對結核桿菌有抑制和殺滅作用。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結核病灶有促進血管再生，能促使抗結核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經炎，認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關，因此服異煙肼時應加服維生素B6，可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉氨酶可升高，造成肝臟損害。

（3）對氨柳酸（PAS，對氨水楊酸） 對結核桿菌有抑菌作用。此藥單獨應用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯合應用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

（4）利福平（rifampin，RFP） 為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結核桿菌亦有效。與其他抗結核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應及皮疹。近年來發(fā)現少數病例有肝功能損害，血清轉氨酶升高、黃疸等。

（5）乙胺丁醇（ethambutol，EMB） 對各型結核桿菌均有抑菌作用。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經炎，出現視力模糊，不能辨別顏色（尤其對綠色）或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經炎是可逆性的，停藥后多能恢復。毒性反應的發(fā)生率與劑量有關。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。

（6）卡那霉素 系廣譜抗生素，對結核桿菌主要是抑菌作用?？诜粸槲改c道所吸收，一般肌肉注射。對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結核桿菌已耐藥時方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經的損害，可致永久性耳聾，也可使細胞神經纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現管型蛋白等。

（7）環(huán)絲氨酸（cycloserine） 抗菌譜較廣，對結核桿菌有制菌作用。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當于對氨柳酸，較鏈霉素為差。副作用較嚴重，主要影響中樞神經系統，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。

（8）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA） 是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現口服吸收后產生吡嗪酸，對人型結核菌有效，可殺死深藏在細胞內的頑固細菌。耐藥性表現很快，一般在用藥后1～3個月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。

除上述藥物外，還有紫霉素，乙硫異煙胺，氨硫脲，卷須霉素。結核菌放線菌素等抗結核藥物，在必要時可考慮選用。

3.抗結核藥的使用方法

在臨床應用抗結核藥的早期，一般都采用單藥治療，現在則主張兩種或兩種以上抗結核藥聯合應用。單藥治療的最大缺點是容易產生耐藥，也容易出現毒性反應。若聯合應用兩種藥物，耐藥的出現時間可延長1倍，并用三種藥物可延長3～4倍。

（1）抗結核藥的選擇與聯合應用 現在對各種抗結核藥的深入研究療效觀察，認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結核的第一線藥物。異煙肼殺結核桿菌力強，對細胞內外繁殖的結核桿菌均有殺滅作用，并能透進干酸性病灶及巨噬細胞內。利福平能在短期內殺滅分裂中的結核桿菌，并能進入腎空洞及巨噬細胞內。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強的殺菌作用，能透入巨噬細胞內。巨噬細胞內的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細菌作用的場所。鏈霉素對分裂旺盛的結核菌有很好的殺滅作用，它能透進結核膿腔。

關于抗結核藥的具體應用，現在均采用兩種或三種抗結核藥物的聯合應用。目前一般采用異煙肼和利福平兩者聯合，或利福平與乙胺丁醇聯用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯合應用亦常為臨床所選用。

（2）抗結核藥應用的療程 隨著新的有效抗結核藥的不斷出現，臨床上抗結核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯合、足量、足期和規(guī)律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果?，F在采用的治療方案有以下幾種：

長程療法：關于抗結核藥應用的時間，國內外大都采用長程療法，持續(xù)服用18～24個月。最少要在1年以上。公認此法的療效可靠，復發(fā)機會少。

短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結核病灶中的結核桿菌，使病變組織修復取得持久的臨床治愈。近些年來出現了新的抗結核殺菌藥物，因此抗結核的短程治療才有可能。短程療法要取得成功，至少需要應用兩個殺菌的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點：①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機會。④節(jié)約費用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。

由于結核桿菌生長繁殖有一定的規(guī)律性，同時結核桿菌在接觸抗結核藥后其生長受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長期分別延緩為8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結核藥的應用可根據這些特點間歇用藥，將給藥時間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長程療法相同的效果。在國內一般在最初3個月內按長程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。

（3）抗結核藥的停藥標準 在抗結核藥治療過程中，必須密切注意病情的變化，定期進行各種有關檢查，病變已經痊愈，則可考慮停止用藥。目前認為可以停藥的標準如下：①全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。②排尿癥狀完全消失。③反復多次尿液常規(guī)檢查正常。④24小時尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性。⑤尿結核菌培養(yǎng)、尿結核菌動物接種查找結核桿菌皆為陰性。⑥X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。⑦全身檢查無其他結核病灶。

在停止用藥后，病人仍需強調繼續(xù)長期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。

（三）手術治療

雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物治療不能奏效，而仍需進行手術治療。手術包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。

1.全腎切除術

（1）全腎切除術適應證 ①單側腎結核病灶破壞范圍較大，在50%以上。②全腎結核性破壞，腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核，一側破壞嚴重，而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

（2）腎切除術前術后的抗結核藥應用 由于腎結核是全身結核病的一部分，是繼發(fā)性的結核，更是泌尿系結核中的一部分，當腎切除術期間，可因手術的損傷使機體的抵抗力降低，致使腎結核以外的結核病灶活動或播散，因此在腎切除術前術后必須應用抗結核藥予以控制。

2.部分腎切除術

（1）部分腎切除術適應證 ①為局限在腎一極的1～2個腎小盞的破壞性病變，經長期的抗結核藥物治療而未能奏效。②1～2個腎小盞結核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側腎結核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果惟一的有功能腎臟需作部分腎切除手術時，則至少應保留2/3的腎組織，以免術后引起腎功能不全。

（2）部分腎切除術前術后的抗結核藥應用 由于抗結核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術較少進行，對于適合此項手術的病人應在較長時間的抗結核藥準備后才能施行。一般術前準備用藥需3～6個月。術前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再決定手術。手術后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結核，故仍需繼續(xù)使用抗結核藥至少1年，以鞏固療效。

3.腎病灶清除術

（1）腎病灶清除術的適應證 為腎臟的實質中存在密閉的腎盞所形成的結核性空洞，常充滿干酪樣物質?？菇Y核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結核組織，腔內再用抗結核藥。目前隨著影像學技術的進步，?？刹恍枰M行手術治療，可在B超引導下行膿腫穿刺術吸出膿液，腔內再用抗結核藥。

（2）手術前后亦需較長時期的抗結核藥應用，以防結核播散和術后鞏固治療。

可見如前述的病理改變，有條件時可應用X-CT或核磁共振檢查技術，能發(fā)現肌肉變性的程度和范圍，為臨床提供肌肉活檢的優(yōu)選部位。