醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求是2013年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的內(nèi)容之一，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了相關(guān)資料以便大家更好地復(fù)習(xí)。

1.及時(shí) 醫(yī)療和護(hù)理記錄必須及時(shí)，不可提早或拖延，更不能漏記，使記錄資料保持最新。

2.準(zhǔn)確、真實(shí) 醫(yī)療和護(hù)理記錄的內(nèi)容必須準(zhǔn)確、真實(shí)，不可主觀臆斷，描述應(yīng)詳細(xì)、客觀。

3.完整 醫(yī)療和護(hù)理文件的眉欄、頁(yè)碼、各項(xiàng)記錄必須逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，避免遺漏，記錄者應(yīng)簽上全名，以明確職責(zé)。醫(yī)療和護(hù)理文件不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。

4.簡(jiǎn)明扼要 醫(yī)療和護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)明扼要，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)確切，并使用公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免過(guò)多修飾，避免籠統(tǒng)及含糊不清。

5.清晰 書(shū)寫(xiě)醫(yī)療和護(hù)理記錄應(yīng)使用紅、藍(lán)墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字，以保持文件的整潔。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在相應(yīng)文字上畫(huà)雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確文字并簽全名。