第一階段

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒(méi)有明確的區(qū)分，所以二者作為一個(gè)整體來(lái)進(jìn)行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的階段性特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)療改革的實(shí)際進(jìn)展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個(gè)階段，并逐一分析每一階段的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景，改革進(jìn)程及階段特點(diǎn)。

1．第一階段：1978~1984年

（1）本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于政府堅(jiān)持了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人均期望壽命從新中國(guó)成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國(guó)成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時(shí)期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴(yán)重的影響，國(guó)家在經(jīng)濟(jì)上瀕于崩潰，財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生費(fèi)用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍青黃不接，領(lǐng)導(dǎo)水平、技術(shù)水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過(guò)一些努力，但是也沒(méi)有得到很好的恢復(fù)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施落后，醫(yī)生護(hù)士比例失調(diào)，護(hù)理人員不足，專家、學(xué)者、專業(yè)人員知識(shí)老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時(shí)衛(wèi)生系統(tǒng)長(zhǎng)期只重?cái)?shù)量不重質(zhì)量的問(wèn)題一直沒(méi)有得到控制，導(dǎo)致我們不得不思考新的路徑進(jìn)行恢復(fù)性的改革的孕育。1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，拉開(kāi)了中國(guó)30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動(dòng)力，另一方面經(jīng)濟(jì)體制改革深刻影響中國(guó)社會(huì)的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。

（2）改革進(jìn)程

本階段的改革主要針對(duì)十年浩劫對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行調(diào)整、建設(shè)；同時(shí)，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理等內(nèi)容。

1978年黨的十一屆三中全會(huì)提出全黨工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來(lái)，衛(wèi)生部門也以此作為契機(jī)，根據(jù)黨的建設(shè)路線開(kāi)始加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠在接受采訪時(shí)提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議提出“衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)上，建設(shè)全國(guó)三分之一重點(diǎn)縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。接著又開(kāi)展了“五定一獎(jiǎng)”和對(duì)醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”的辦法，并展開(kāi)了試點(diǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來(lái)，隨后加強(qiáng)醫(yī)院管理的政策相繼出臺(tái)。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見(jiàn)》，開(kāi)始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不善于經(jīng)營(yíng)核算的局面。在此基礎(chǔ)上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國(guó)醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作要求。

在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理的同時(shí)，也開(kāi)辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》得到國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，這為轉(zhuǎn)變國(guó)有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，也一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，促使國(guó)有醫(yī)院的改革更加順利地進(jìn)行。

（3）階段特點(diǎn)

本階段是恢復(fù)與改革之間的過(guò)渡時(shí)期，1980年之前基本上進(jìn)行恢復(fù)性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當(dāng)建設(shè)全面展開(kāi)使更多的弊端顯露出來(lái)，重點(diǎn)開(kāi)始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補(bǔ)補(bǔ)，并沒(méi)有涉及體制上的變革。所以說(shuō)這個(gè)階段只是醫(yī)改的孕育期。

第二階段

2．第二階段：1985~1992年

（1）1985年可謂是醫(yī)改元年

在這一年我國(guó)正式啟動(dòng)醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。中共十二屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，標(biāo)志著城市經(jīng)濟(jì)體制改革全面展開(kāi)。這一時(shí)期改革從農(nóng)村到城市、從加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理到經(jīng)濟(jì)體制、科技、教育、政治體制等各個(gè)領(lǐng)域全面展開(kāi)。這為1985年中國(guó)醫(yī)改全面展開(kāi)奠定了基礎(chǔ)。

（2）改革進(jìn)程

標(biāo)志醫(yī)改啟動(dòng)的事件主要有兩個(gè)：一是1985年1月召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生局廳長(zhǎng)會(huì)議，貫徹中共十二屆三中全會(huì)《關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》精神，部署全面開(kāi)展城市衛(wèi)生改革工作；二是同年4月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》（國(guó)發(fā)〔1985〕62號(hào)文），62號(hào)文提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。

為了推動(dòng)改革的順利進(jìn)行，1985年8月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展衛(wèi)生改革中需要?jiǎng)澢宓膸讞l政策界限》，作為更好貫徹62號(hào)文的補(bǔ)充性規(guī)定。1989年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財(cái)政部、人事部、國(guó)家物價(jià)局、國(guó)家稅務(wù)局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[1989]10號(hào)文），文件提出五點(diǎn)：第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制；第二，開(kāi)展有償業(yè)余服務(wù)；第三，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開(kāi)展有償服務(wù)；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強(qiáng)調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個(gè)文件進(jìn)一步提出通過(guò)市場(chǎng)化來(lái)調(diào)動(dòng)企業(yè)和相關(guān)人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。

1988年11月，國(guó)務(wù)院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案（即定職能、定機(jī)構(gòu)、定編制）。這一方案確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對(duì)直屬企事業(yè)單位由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理。1989年11月，衛(wèi)生部正式頒發(fā)實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務(wù)和功能的不同被劃分為三級(jí)十等，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實(shí)際水平，同時(shí)也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開(kāi)有序的合作和競(jìng)爭(zhēng)。

為了鞏固已經(jīng)取得的成果，1989年2月14日衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時(shí)期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強(qiáng)精神文明建設(shè)的九點(diǎn)意見(jiàn)》。進(jìn)一步明確了改革的指導(dǎo)思想和各領(lǐng)域改革的政策。

從1990年開(kāi)始，衛(wèi)生改革不斷邁上新的臺(tái)階，全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議在貫徹十三屆五中全會(huì)精神的同時(shí)，總結(jié)了衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)，提出進(jìn)一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛(wèi)生部于成立《中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見(jiàn)，討論修改，這個(gè)過(guò)程對(duì)深化各部門對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)有著重要的意義。

1991年，全國(guó)人大第七次會(huì)議提出了新時(shí)期衛(wèi)生工作的方針：“預(yù)防為主，依靠科技進(jìn)步，動(dòng)員全社會(huì)參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)，同時(shí)把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村。”這可以看作是對(duì)這一階段衛(wèi)生政策的高度總結(jié)。

（3）階段特點(diǎn)

這一時(shí)期的改革主要關(guān)注管理體制、運(yùn)行機(jī)制方面的問(wèn)題，政府的主導(dǎo)思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個(gè)領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域不可避免地受到國(guó)有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場(chǎng)化逐步進(jìn)入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是總的來(lái)說(shuō)雖然涉及體制問(wèn)題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認(rèn)識(shí)不足，此時(shí)改革處在初級(jí)階段。

第三階段

3．第三階段：1992~2000年

（1）本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國(guó)共產(chǎn)黨召開(kāi)了第十四次代表大會(huì)，確立了建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會(huì)通過(guò)了《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》，進(jìn)一步明確了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)主義基本制度密不可分的關(guān)系，同時(shí)指出要建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開(kāi)、管理科學(xué)的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，繼續(xù)探索適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

（2）改革進(jìn)程

1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會(huì)議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)。這項(xiàng)衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足，同時(shí)，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問(wèn)題”突出，群眾反映強(qiáng)烈的后患。

針對(duì)醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開(kāi)了一系列爭(zhēng)論。爭(zhēng)論集中爆發(fā)于1993年5月召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎明確表示反對(duì)市場(chǎng)化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平。從此以后，醫(yī)改領(lǐng)域內(nèi)的政府主導(dǎo)和市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論幾乎就沒(méi)有停止過(guò)，而且逐步成為一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題而被社會(huì)各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國(guó)務(wù)院召開(kāi)了新中國(guó)成立以來(lái)第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議。此次會(huì)議為下一步衛(wèi)生改革工作的開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。提出了推進(jìn)衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等。這些指導(dǎo)思想成為這一輪改革的基調(diào)和依據(jù)。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。1994年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院179號(hào)令），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局和設(shè)置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關(guān)法律責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。

（3）階段特點(diǎn)

這個(gè)階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的是與非的爭(zhēng)議，各項(xiàng)探索性改革仍在進(jìn)行?？傮w來(lái)看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問(wèn)題有待下一階段解決。

第四階段

4．第四階段：2000~2005年

（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，黨的執(zhí)政綱領(lǐng)和路線與日俱進(jìn)。2002年中共十六大，提出了全面建設(shè)小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)，將社會(huì)更加和諧，人民生活更加殷實(shí)作為小康社會(huì)的重要指標(biāo)。2003年中共十六屆三中全會(huì)召開(kāi)，提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅(jiān)持以人為本，樹(shù)立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人的全面發(fā)展”，按照五個(gè)統(tǒng)籌（統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國(guó)內(nèi)發(fā)展和對(duì)外開(kāi)放）推進(jìn)各項(xiàng)事業(yè)的改革和發(fā)展。

隨著市場(chǎng)化的不斷演進(jìn)，政府衛(wèi)生投入絕對(duì)額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費(fèi)用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當(dāng)，在2000年之前就有一些地方開(kāi)始公開(kāi)拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國(guó)有醫(yī)院。此階段存在的社會(huì)問(wèn)題，尤其是看病問(wèn)題突出。2003年SARS事件又是對(duì)衛(wèi)生體系的一次嚴(yán)峻的考驗(yàn)，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問(wèn)題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動(dòng)了衛(wèi)生體制的改革。

（2）改革進(jìn)程

作為貫徹中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國(guó)務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》。之后陸續(xù)出臺(tái)了13個(gè)配套政策，包括是：《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》、《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》、《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見(jiàn)》、《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》、《藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定及監(jiān)督管理辦法》、《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見(jiàn)》、《關(guān)于開(kāi)展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》、《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見(jiàn)》、《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》。

在上述配套文件出臺(tái)后，國(guó)家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開(kāi)拍賣衛(wèi)生院，拉開(kāi)了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實(shí)現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無(wú)錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)委托管理目標(biāo)責(zé)任的意見(jiàn)（試行）的通知》提出了托管制的構(gòu)想；2002年年初《上海市市級(jí)衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺(tái)，這也是產(chǎn)權(quán)化改革的探索；有關(guān)部門在地方進(jìn)行“醫(yī)藥分開(kāi)”的試點(diǎn)，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進(jìn)展。

本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到重視，2000年12月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。2001年11月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容（試行）》，同年12月印發(fā)《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見(jiàn)》。2006年年初，國(guó)務(wù)院又發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，之后又出臺(tái)了一系列配套政策，連續(xù)密集出臺(tái)的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。

（3）階段特點(diǎn)

本階段其實(shí)是各種趨勢(shì)交叉最多的一個(gè)時(shí)期，隨著改革的不斷深入，市場(chǎng)化在發(fā)揮了很大作用的同時(shí)也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論也逐漸深入，這為下一個(gè)階段的到來(lái)埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段確立并開(kāi)始大規(guī)模實(shí)施。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領(lǐng)域和層次在不斷提高的同時(shí)，操作的方法和手段也日益純熟。

第五階段

5．第五階段：2005年至今

（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

中共十六屆三中全會(huì)提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅(jiān)持以人為本，樹(shù)立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人的全面發(fā)展”，按照五個(gè)統(tǒng)籌（統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國(guó)內(nèi)發(fā)展和對(duì)外開(kāi)放）推進(jìn)各項(xiàng)事業(yè)的改革和發(fā)展。“看病難，看病貴”的問(wèn)題雖然早就存在，但是這一階段在科學(xué)發(fā)展觀和小康社會(huì)的背景下表現(xiàn)得尤為突出。

隨著市場(chǎng)化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開(kāi)來(lái)。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部?jī)?nèi)部關(guān)于市場(chǎng)化的爭(zhēng)論一直都存在，但是從2005年我們開(kāi)始深入反思的同時(shí)，這種爭(zhēng)論開(kāi)始公開(kāi)化。其中標(biāo)志性事件是7月28日《中國(guó)青年報(bào)》刊出的由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報(bào)告，通過(guò)對(duì)歷年醫(yī)改的總結(jié)反思，報(bào)告認(rèn)為：目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結(jié)論主要建立在市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)爭(zhēng)論基礎(chǔ)之上，而正是因?yàn)檫@份報(bào)告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點(diǎn)。

（2）改革進(jìn)程

2005年，產(chǎn)權(quán)改革依然如火如荼地進(jìn)行著，2月國(guó)資管理公司開(kāi)始托管民營(yíng)醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權(quán)改革并不是本階段的主要內(nèi)容。

2005年1月，在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問(wèn)題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。 3月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國(guó)人大三次會(huì)議上提出了要切實(shí)解決群眾看病難，看病貴的問(wèn)題。隨著這一問(wèn)題的逐漸凸現(xiàn)，衛(wèi)生部開(kāi)始嘗試制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中關(guān)注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒(méi)有對(duì)外公布，只是在內(nèi)部征求意見(jiàn)，但是參與意見(jiàn)征求的專家普遍認(rèn)為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，即更加強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。

除了對(duì)公益性質(zhì)的關(guān)注，本階段還注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動(dòng)對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹(shù)立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，細(xì)化了醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)。2006年，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局決定要在全國(guó)繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》為扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安綜合治理工作，切實(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問(wèn)題作出了貢獻(xiàn)。

2005年9月，聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報(bào)告》，指出中國(guó)醫(yī)療體制并沒(méi)有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體，特別是農(nóng)民，所以結(jié)論是醫(yī)改并不成功。這一結(jié)論印證了國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組的研究結(jié)果。

2006年9月，成立了由11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)共同出任組長(zhǎng)，新一輪的醫(yī)改正式啟動(dòng)。2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，為決策提供參考，后來(lái)增加到9家機(jī)構(gòu)。5月底，國(guó)家發(fā)改委等部門組織召開(kāi)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國(guó)際研討會(huì)對(duì)醫(yī)改方案進(jìn)行評(píng)審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中，10月份開(kāi)始征求專家意見(jiàn)，但是沒(méi)有公布。中共十七大報(bào)告首次完整提出中國(guó)特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個(gè)重要組成部分，這是在新時(shí)期對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。

（3）階段特點(diǎn)

本階段主要是從反思爭(zhēng)論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的同時(shí)讓醫(yī)改又上了新的臺(tái)階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準(zhǔn)備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細(xì)化。雖然在整個(gè)過(guò)程中也充滿了利益的協(xié)調(diào)問(wèn)題，但是隨著中共十七大報(bào)告的出臺(tái)，我們也有信心期待醫(yī)改方案的最終出臺(tái)。

除了主流的改革之外，改革開(kāi)放后在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理方面也進(jìn)行了一些相應(yīng)的改革。這方面的政策主要有：《護(hù)士管理辦法》（1993）、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（1997）、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998）、《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》（1997）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》（1999）、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002）等。

（4）《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》

衛(wèi)生部等五部委23日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。根據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)，我國(guó)選出16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。

據(jù)了解，此次確定的16個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市分別是：東部6個(gè)，包括遼寧鞍山、上海、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門、山東濰坊、廣東深圳；中部6個(gè)，包括黑龍江七臺(tái)河、安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽(yáng)、湖北鄂州、湖南株洲；西部4個(gè)，包括貴州遵義、云南昆明、陜西寶雞、青海西寧。

社會(huì)效應(yīng)

網(wǎng)民對(duì)新醫(yī)改已提出萬(wàn)余條建議和意見(jiàn)

截至18日18時(shí)，人們通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》已提交11316條建議和意見(jiàn)。醫(yī)改方案的落實(shí)、醫(yī)藥分開(kāi)、全民醫(yī)保、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員待遇等是網(wǎng)民們關(guān)注度比較集中的問(wèn)題。

不少網(wǎng)民提出，新醫(yī)改意見(jiàn)稿應(yīng)有操作性和可行性。有網(wǎng)民說(shuō)，改革要本著為人民服務(wù)的思想，要切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生條件，不要走形式。還有網(wǎng)民寫道，方案的要點(diǎn)在于執(zhí)行。

一些網(wǎng)民提出，醫(yī)改首先要解決藥價(jià)高的問(wèn)題，而醫(yī)藥不分家、以藥養(yǎng)醫(yī)是造成老百姓看病貴的一個(gè)重要原因，要解決這一問(wèn)題就要采用醫(yī)藥分家的辦法。網(wǎng)民“陳山嶺”說(shuō)，應(yīng)該將診斷治療和藥品徹底分開(kāi)，醫(yī)院只是負(fù)責(zé)診斷治療疾病，不銷售藥品，在治療過(guò)程中所需要的藥品由醫(yī)生開(kāi)出清單，病人到外面的藥店自己買。在藥品的銷售方面，每個(gè)銷售環(huán)節(jié)的利潤(rùn)要有一個(gè)具體的規(guī)定。

有網(wǎng)民指出，醫(yī)藥分開(kāi)可避免醫(yī)生為了自己收入提成多開(kāi)藥，造成浪費(fèi)，即醫(yī)生認(rèn)真看病，治病救人，藥店根據(jù)醫(yī)生處方給賣藥。還有網(wǎng)民提出，新醫(yī)改要保證醫(yī)生的工資，讓醫(yī)生能全心全意地看好病，而不是看好病人的錢!

網(wǎng)民們還高度關(guān)注醫(yī)療保障問(wèn)題，支持實(shí)行全民醫(yī)保。有網(wǎng)民說(shuō)：政府出臺(tái)的醫(yī)保，的確是老百姓的一大福音，能給患者看病減少負(fù)擔(dān)，但是政策到了各地落實(shí)是否到位?

有的網(wǎng)民反映，醫(yī)保中過(guò)度檢查、過(guò)度治療的現(xiàn)象嚴(yán)重。有網(wǎng)民建議，成立一個(gè)“治療評(píng)估機(jī)構(gòu)”來(lái)評(píng)估那些醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病人的治療方法是否合理，是否在采用小病大治或者做沒(méi)有必要的檢查等手段來(lái)騙取國(guó)家財(cái)產(chǎn)等。

有的網(wǎng)民寫道：“全國(guó)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用一卡通很好，可以說(shuō)是與時(shí)俱進(jìn)的舉措，適應(yīng)全國(guó)人員流動(dòng)性大的普遍性，希望能夠早日實(shí)現(xiàn)。”

此外，網(wǎng)民們還就政府加大投入、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、提高醫(yī)務(wù)人員的待遇、發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提出許多具體建議。

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》公開(kāi)征求意見(jiàn)的時(shí)間為10月14日至11月14日。人們可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信函及傳真等方式遞交建議和意見(jiàn)。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》的研究報(bào)告之中認(rèn)為，目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，并認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是其中的主要原因。世界衛(wèi)生組織最近公布的報(bào)告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國(guó)列為倒數(shù)第四位。這兩份報(bào)告使中國(guó)的醫(yī)改再次成為輿論焦點(diǎn)。

目前中國(guó)醫(yī)改存在三個(gè)深層次的問(wèn)題，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和贏利性不分、醫(yī)藥不分、管辦不分。今后的醫(yī)改方向應(yīng)在堅(jiān)持“一個(gè)結(jié)合、三個(gè)分離、三個(gè)聯(lián)動(dòng)”，即市場(chǎng)方式和政府方式結(jié)合以解決醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置問(wèn)題；將公益性和盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底分離、醫(yī)藥分離、管辦分離；同時(shí)將醫(yī)療改革、醫(yī)藥改革、醫(yī)保改革進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、互相推動(dòng)。

在部分官員和業(yè)界專家的探索中，將公益性醫(yī)院和盈利性進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分被認(rèn)為是醫(yī)改的前提和基礎(chǔ)。因?yàn)椋m然目前國(guó)內(nèi)90%以上的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，只有10%左右是民營(yíng)醫(yī)院，但所有醫(yī)院都在追求利潤(rùn)，它的公益性沒(méi)有辦法體現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)療服務(wù)的普遍性也無(wú)法實(shí)現(xiàn)。這是醫(yī)改中最受詬病的地方。

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)于宗河在接受記者采訪時(shí)表示，醫(yī)改到現(xiàn)在，主要問(wèn)題就是醫(yī)院創(chuàng)收。由于財(cái)政撥款不足和保障體系不完善，醫(yī)院80%～90%的收入都由自己創(chuàng)收，在這種路子下，醫(yī)院和醫(yī)生就只好想方設(shè)法從老百姓口袋中來(lái)掏錢。

原世界衛(wèi)生組織副總干事特別代表、復(fù)旦大學(xué)教授陳潔則向記者表示，在新加坡的平民病房中，有的只開(kāi)著電風(fēng)扇而用不起空調(diào)，但它能保證所有的公民都能看得起病。因此，政府應(yīng)該承擔(dān)的是基本醫(yī)療服務(wù)，在基本醫(yī)療服務(wù)之外的需求就可以由私人醫(yī)院來(lái)提供，兩者之間應(yīng)有相對(duì)的分工。因此，現(xiàn)在倡導(dǎo)的公益性、公平性問(wèn)題和私人資本對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投資并不矛盾。