“舉證倒置”該不該取消

　　對(duì)于這一旨在解決醫(yī)療糾紛的司法解釋，各界人士一直贊彈不一

　　醫(yī)療糾紛“舉證倒置”的司法解釋出臺(tái)近7年來，爭(zhēng)議不斷。在今年的全國“兩會(huì)”上，多位人大代表、政協(xié)委員再次呼吁盡快修改這一解釋，并從制度上完善司法解釋的制定程序，及時(shí)梳理各項(xiàng)司法解釋和法律指導(dǎo)性文件。全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長王國強(qiáng)就此話題也表示，“醫(yī)療舉證倒置”帶來的負(fù)面效應(yīng)已漸凸現(xiàn)，這一法規(guī)是否應(yīng)取消，必須認(rèn)真論證。

　　設(shè)置“舉證倒置”原意是要保護(hù)患者利益，卻引起了更多的糾紛，那么，取消“舉證倒置”，是否就可以化解醫(yī)療技術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)，緩解醫(yī)患矛盾呢？

　　過度醫(yī)療根源在體制

　　從“舉證倒置”出現(xiàn)的那一天起，醫(yī)衛(wèi)界就沒有放棄過批評(píng)。早在2003年的全國“兩會(huì)”上，廣東省人民醫(yī)院院長林曙光代表就向大會(huì)提交了一份議案，從醫(yī)院的種種難處出發(fā)，建議暫停醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”。

　　從那以后，每年“兩會(huì)”都會(huì)有這種建議或議案，且在去年和今年全國“兩會(huì)”達(dá)到了高峰，許多代表委員都把“槍口”對(duì)準(zhǔn)了這一原則。全國人大代表、廣東省高州市人民醫(yī)院院長鐘煥清就提出，“醫(yī)療行為”都會(huì)有“損害結(jié)果”，任何病人在醫(yī)院死亡，一定會(huì)經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士的搶救。醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集 如果要對(duì)“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系”進(jìn)行證明，結(jié)論一定是“有因果關(guān)系”。這樣，無論醫(yī)務(wù)人員怎么做，都是錯(cuò)的，都可能成為被告。

　　廣州市某醫(yī)院兒科醫(yī)生覃艷向《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》記者講述了一個(gè)真實(shí)案例。一個(gè)出生36小時(shí)的新生兒在10分鐘內(nèi)突然死亡，她檢查了接生經(jīng)過，新生兒出生無明顯異常，只是在死亡前護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒口周有輕度青紫，即叫醫(yī)生，隨即將患兒抱至嬰兒室進(jìn)行檢查；就在檢查的過程中患兒發(fā)生呼吸暫停，他們立即采取緊急救治措施，但藥物還未用完，患兒就停止了心跳。

　　“這個(gè)過程只有10分鐘，后又搶救30分鐘，宣布死亡。家屬大鬧，我們也找不出死亡原因，家屬要我們賠償20萬元。為了搞清楚死亡原因，我們堅(jiān)持尸檢，家屬不同意。我們提出尸檢費(fèi)先由醫(yī)院墊支，如是醫(yī)院的原因，我們?cè)敢赓r償20萬元，家屬才同意了尸檢。最后尸檢結(jié)果是：?jiǎn)吻恍模�左肺發(fā)育畸形，左肝發(fā)育畸形，無脾臟，馬蹄腎等多發(fā)性臟器發(fā)育畸形�？戳诉@個(gè)結(jié)果，家屬不再吵鬧了。如果家屬不同意尸檢，我從哪里找死亡證據(jù)去，我又如何能說清楚我到底有沒有過錯(cuò)？”覃艷說。

　　覃艷認(rèn)為，“舉證倒置”存在兩個(gè)弊端，一是與法律上已普遍采用的“疑罪從無”原則相違背；二是導(dǎo)致過度醫(yī)療，加重了“看病貴”，加劇了醫(yī)患矛盾。“我們要時(shí)刻收集證據(jù)以防患者告我們，讓大夫們背上了沉重的負(fù)擔(dān)。你想，人有了負(fù)擔(dān)能走多快，我們的醫(yī)療技術(shù)又如何前進(jìn)？” 醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)整理

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生法學(xué)教研室主任王岳教授則有不同看法，認(rèn)為之所以出現(xiàn)過度檢查或?qū)�急�；颊卟蛔鳛榈默F(xiàn)象，主要是目前醫(yī)務(wù)人員存在許多錯(cuò)誤的法律認(rèn)識(shí)，例如認(rèn)為醫(yī)院無法舉證患者的損害結(jié)果是由何所致就要承擔(dān)責(zé)任——而實(shí)際上醫(yī)院只有無法舉證自己的診療手段符合診療規(guī)范時(shí)才可能承擔(dān)責(zé)任；認(rèn)為急危患者家屬拒絕合理治療只要簽署知情同意書，醫(yī)院就可以免責(zé)——而實(shí)際上知情同意書不具有免除人身損害賠償責(zé)任的作用，如果醫(yī)務(wù)人員明顯發(fā)現(xiàn)患者家屬的意思表示是基于誤解醫(yī)生告知而作出的，或者患者家屬的意思表示明顯不利于患者利益時(shí)，醫(yī)生必須進(jìn)行救治。

　　“公眾普遍反映的‘看病貴’，主要是目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制所致，而非司法實(shí)踐中的舉證責(zé)任分配制度造成的。”王岳說。

　　構(gòu)建強(qiáng)制性醫(yī)療意外險(xiǎn)

　　“舉證倒置”在執(zhí)行過程中產(chǎn)生了一些弊端，實(shí)際上立法者為平衡醫(yī)患雙方的利益也已做出了努力。2008年12月，《侵權(quán)責(zé)任法（草案）》（以下簡(jiǎn)稱“《草案》”）提交十一屆全國人大常委會(huì)第六次會(huì)議進(jìn)行二審，提交的二審草案對(duì)舉證責(zé)任的分配又做了調(diào)整，改變了以往醫(yī)療侵權(quán)的“過錯(cuò)推定”，而以國外立法多采用的“過錯(cuò)責(zé)任”為原則，即訴訟雙方就醫(yī)療“過錯(cuò)”舉證時(shí)，要由患方證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)；對(duì)于“因果關(guān)系”的舉證責(zé)任，仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　在王岳看來，《草案》中醫(yī)療損害賠償適用過錯(cuò)責(zé)任，是相對(duì)于無過錯(cuò)歸責(zé)原則而言的，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有過錯(cuò)，就不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。而目前的司法實(shí)踐中，實(shí)際上醫(yī)療損害賠償案件是按照過錯(cuò)推定來進(jìn)行歸責(zé)的，過錯(cuò)推定實(shí)際就是過錯(cuò)歸責(zé)原則下的一種特殊類型，即通過舉證責(zé)任分配推定無法舉證的舉證責(zé)任方存在過錯(cuò)并承擔(dān)責(zé)任。 醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整理

　　“不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為《草案》取消了原有的舉證責(zé)任分配制度，而應(yīng)當(dāng)理解為《草案》限定、明確了醫(yī)院的舉證責(zé)任范圍，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害賠償案件中的舉證范圍僅限于：是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范；是否隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料；是否偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。如果醫(yī)院通過舉證證明不存在上述事實(shí)，就可以認(rèn)定醫(yī)院無過錯(cuò)。換句話說，患者發(fā)生人身損害結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要舉證證明該損害結(jié)果由何而致，只要能夠舉證證明自己的診療手段無瑕疵即可。”王岳表示。

　　也有專家認(rèn)為，大部分的“醫(yī)鬧”實(shí)際反映出的是醫(yī)療糾紛解決效率問題和欠缺公信力問題。醫(yī)療糾紛案件的部分當(dāng)事人，本希望盡快拿到賠償以便繼續(xù)治療，然而訴訟時(shí)間成本偏高的先天不足，往往使患者望而卻步。如果《草案》進(jìn)一步加大醫(yī)療侵權(quán)訴訟的訴訟成本和訴訟難度，勢(shì)必不僅不利于目前“醫(yī)鬧”現(xiàn)象的解決，反而會(huì)將患者逼上“醫(yī)鬧”之路。

　　“《草案》是解決不了救濟(jì)機(jī)制問題的，但應(yīng)當(dāng)通過日后立法構(gòu)建全新的醫(yī)療糾紛救濟(jì)機(jī)制，例如衛(wèi)生行政部門明確規(guī)定公立醫(yī)院僅能對(duì)賠償請(qǐng)求不足3萬元的與患者或家屬協(xié)商解決，而超過3萬元以上的引導(dǎo)進(jìn)全新醫(yī)療糾紛救濟(jì)機(jī)制——由司法部門主持調(diào)解，由法醫(yī)、人民調(diào)解員、醫(yī)療專家共同參與�！恫莅浮愤�應(yīng)當(dāng)構(gòu)建起強(qiáng)制性醫(yī)療意外保險(xiǎn)，并通過保險(xiǎn)公司的精算，將保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)度，分?jǐn)傇卺t(yī)療費(fèi)用中，這才是化解醫(yī)學(xué)技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的治本之策。”該專家說。