護理記錄的要求是護士資格考試經?？嫉降闹R點，醫(yī)學教育網搜集整理如下：

　　護士對其所執(zhí)行的護理措施及執(zhí)行過程中觀察到的問題進行記錄是一項很重要的工作。其意義在于：

　?。?）是病人接受護理照顧期間的全部經過。

　?。?）有利于其他醫(yī)護人員了解該病人的情況。

　?。?）可作為護理質量評價的一個依據。

　?。?）為護理科研和教學提供資料和數(shù)據。

　?。?）處理醫(yī)療糾紛時提供法律證據。

　　記錄要求及時、準確、真實、重點突出，可采取文字描述或填表，在相應項目上打“√”的方式。

　　記錄格式：

　　（1）PIO格式，P（problem）=健康問題，I（intervention）= 措施，O（outcome）= 結果。

　?。?）SOAPE格式，S（subjective date）=主觀資料，O（objective date）=客觀資料，A（assessment）=評估，P（play）=計劃，E（evaluation）=評價。

　　評價是將病人的健康狀態(tài)與護理計劃中預定的目標進行比較并作出判斷的過程。評價是護理程序的第五步，但實際上它貫穿于護理程序的各個步驟。進行評價的目的最主要是確定病人健康狀況向目標進步的程度。

　　評價包括以下幾個步驟：

　　1、收集資料

　　收集有關病人目前健康狀態(tài)的資料，資料的具體內容及收集方法同第二節(jié)評估部分的相應內容。

　　2、判斷結果

　　在目標陳述中所規(guī)定的評價期限到達后，將病人目前的健康狀況與目標中預期的狀況進行比較，以判定目標是否實現(xiàn)。衡量目標實現(xiàn)與否的程度有三種：

　?。?）目標完全實現(xiàn)。

　?。?）目標部分實現(xiàn)。

　?。?）目標未實現(xiàn)。

　　例如，預定目標為“病人一周后能行走50米”，一周后的評價結果為：

　　病人已能走50米——目標實現(xiàn)。

　　病人能走30米——目標部分實現(xiàn)。

　　病人拒絕下床行走或行走無力——目標未實現(xiàn)。

　　3、修定計劃

　　護理計劃的修定會涉及計劃的各個部分，一般根據以下二個方面來進行。

　?。?）根據目標實現(xiàn)程度修定護理計劃 目標已完全實現(xiàn)的護理診斷可以停止，其相應的措施同時停止；目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的，應分析其原因所在，可從以下幾方面分析：

　　1 所收集的資料是否準確、全面？評估是護理程序的第一步，其正確性的高低勢必影響后面各步驟。

　　2 護理診斷是否正確？導致出現(xiàn)這類問題的原因常包括

　　A、資料收集有誤，如上例

　　B、護士在作出診斷時沒有嚴格按照診斷依據。

　　C、相關因素不正確。

　　D、混淆了“有……危險”護理診斷和“潛在并發(fā)癥”。

　　3 目標是否正確？如果目標超出了護理專業(yè)范圍，超出了病人的能力和條件，也可導致實現(xiàn)目標時出現(xiàn)困難。

　　4 護理措施設計是否得當？執(zhí)行是否有效？

　　例如，對“清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關”這一診斷，目標是“痰液順利咳出”，醫(yī)學，教育網收集整理但如果措施中沒有霧化吸入這一重要措施，則目標很難達到。另外，制定的措施再好，但未被有效地執(zhí)行，也只能是紙上談兵。

　　5 .病人是否配合？病人對計劃中任一部分的拒絕，或計劃實施中的不配合，都會影響目標的實現(xiàn)。

　?。?）根據新出現(xiàn)的護理診斷增加護理計劃的內容，護理計劃不是一成不變的，需根據病人情況的變化而變化。當評價的資料表明病人出現(xiàn)新的護理診斷時，應將這個護理診斷以及目標和措施加入到護理計劃中。