顱內壓增高護理措施是護士資格考試中涉及的知識點,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了相關內容,如下:
1.一般護理:①床頭抬高15°~30°,有利于顱內靜脈回流,減輕腦水腫。注意頭頸不要過伸或過屈,以免影響頸靜脈回流。昏迷病人取側臥位,便于呼吸道分泌物排出。②不能進食者,成人每日靜脈輸液量1500~2000ml,其中等滲鹽水不超過500ml,保持每日尿量不少于600ml,控制輸液速度,防止短時間內輸入大量液體,加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食,但要限制鈉鹽攝入量。③持續(xù)或間斷吸氧,可降低PaCO2,使腦血管收縮,減少腦血流量,降低顱內壓。但過度通氣有造成腦血流量不足的危險,故吸氧要適度掌握。④加強生活護理,避免意外損傷?;杳栽陝硬话舱咔屑蓮娭萍s束,以免病人掙扎導致顱內壓增高。
2.病情觀察:觀察意識、生命征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映大腦皮質和腦干的功能狀態(tài),是分析病情進展的重要指標;急性顱內壓增高病人的生命征常有“二慢一高”現(xiàn)象;瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義,要注意雙側瞳孔的大小,是否等大、等圓及對光反射的靈敏度,顱內壓增高病人出現(xiàn)病側瞳孔先小后大,對光反應遲鈍或消失,應警惕小腦幕切跡疝的發(fā)生;小腦幕切跡疝壓迫患側大腦腳,出現(xiàn)對側肢體癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進,病理反射陽性,但有時腦干被推向對側,使對側大腦腳受壓,造成腦疝同側肢體癱瘓,應結合瞳孔變化及有關資料進行綜合分析。
3.防止顱內壓驟然升高的護理:①保持病室安靜,病人臥床休息,清醒病人不要用力坐起或提重物,頭部不可翻轉過劇。穩(wěn)定病人情緒,避免情緒激烈波動,以免血壓驟升而加重顱內壓增高。②呼吸道梗阻可使顱內壓增高加重。預防嘔吐物吸入氣道,及時清除呼吸道分泌物;有舌根后墜影響呼吸者,應及時安置口咽通氣管;昏迷病人或排痰困難者,應配合醫(yī)師及早行氣管切開術。③病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內壓力增高,有誘發(fā)腦疝的危險。因此,要預防和及時治療感冒,避免咳嗽。顱內壓增高病人因限制水分攝入及使用脫水劑,容易發(fā)生便秘,應鼓勵能進食者多吃富含纖維素食物,促進腸蠕動。2日以上未排便者,及時給緩瀉劑以防止便秘;已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便,可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便,避免高壓大量灌腸,必要時用手指掏出糞塊。④癲癇發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫,應遵醫(yī)囑按時給予抗癲癇藥物。
4.用藥的護理:①最常用的高滲性脫水劑為20%甘露醇,常用250ml,在30分鐘內快速靜脈滴注,每日2~4次,維持4~6小時,可重復使用。若同時使用利尿劑,降低顱壓效果更好。脫水治療期間,應準確記錄出入液量,并注意糾正利尿劑引起的電解質紊亂。停止使用脫水劑時,應逐漸減量或延長給藥間隔,以防止顱內壓反跳現(xiàn)象。②糖皮質激素通過改善血腦屏障通透性,預防和治療腦水腫,并能減少腦脊液生成,使顱內壓下降。在治療中應注意防止并發(fā)感染和應激性潰瘍。
5.腦室外引流的護理:側腦室外引流,主要用于腦室出血、顱內壓增高、急性腦積水的急救,暫時緩解顱內壓增高;還可以通過腦室外引流裝置監(jiān)測顱內壓變化、采取腦脊液標本進行實驗室檢查,必要時向腦室內注藥治療。護理要點:①將引流管及引流瓶(袋)妥善固定在床頭,引流管開口高于側腦室平面10~15cm,以維持正常的顱內壓。②引流量每日不超過500ml,避免顱內壓驟降造成的危害。③避免引流管受壓和折疊,若引流管有阻塞,可擠捏引流管,將血塊等阻塞物擠出,或在嚴格無菌操作下用注射器抽吸,切不可用鹽水沖洗,以免管內阻塞物被沖入腦室系統(tǒng),造成腦脊液循環(huán)受阻。④注意觀察引流量和性質。⑤嚴格遵守無菌操作原則,預防逆行感染,每日更換引流袋,更換時先夾住引流管,防止空氣進入和腦脊液逆流顱內。⑥引流時間一般為1~2周,開顱手術后腦室引流不超過3~4日;拔管前應行頭顱CT檢查,并夾住引流管1~2日,夾管期間應注意病人神志、瞳孔及生命征變化,若無顱內壓增高癥狀可以拔管,拔管時先夾閉引流管,以免管內液體逆流入顱內引起感染。拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。
6.冬眠低溫療法的護理:目的是降低腦耗氧量和腦代謝率,減少腦血流量,增加腦對缺血、缺氧的耐受力,減輕腦水腫。適用于各種原因引起的嚴重腦水腫、中樞性高熱病人。但兒童和老年人慎用,休克、全身衰竭或有房室傳導阻滯者禁用此法。冬眠低溫療法前應觀察生命征、意識、瞳孔并記錄,作為治療后觀察對比的基礎。先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物,通過調節(jié)滴速來控制冬眠深度,待病人進入冬眠狀態(tài),方可開始物理降溫。用藥后30分鐘內不宜翻身或搬動病人,以免引起病人體位性低血壓。降溫速度以每小時下降1℃為宜,體溫降至肛溫31~34℃較為理想,體溫過低易誘發(fā)室顫。預防肺炎、凍傷及壓瘡等并發(fā)癥,并密切觀察生命征變化,若脈搏超過100次/分,收縮壓低于100mmHg,呼吸慢而不規(guī)則時,應及時通知醫(yī)師停藥。冬眠低溫療法時間一般為3~5日,停止治療時先停物理降溫,再逐漸停用冬眠藥物,任其自然復溫。