第十一章局部麻醉藥（考前輔導(dǎo)）

　　了解局部麻醉藥的藥理作用特點(diǎn)。

　　局部麻醉藥是一類局部應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物，能暫時(shí)、完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件下，使局部痛覺(jué)暫時(shí)消失。對(duì)各類組織都無(wú)損傷性影響。

　　「藥理作用」

　　1.局麻作用及作用機(jī)制局麻藥對(duì)任何神經(jīng)都有阻斷作用，對(duì)任何刺激不再引起除極化。局麻藥在較高濃度時(shí)也能抑制平滑肌和骨骼肌的活動(dòng)。

　　局麻藥對(duì)神經(jīng)、肌肉的麻醉的順序是：痛、溫覺(jué)纖維>觸、壓覺(jué)纖維>中樞抑制性神經(jīng)元>中樞興奮性神經(jīng)元>植物神經(jīng)>運(yùn)動(dòng)神經(jīng)>心?。ò▊鲗?dǎo)纖維）>血管平滑肌>胃腸平滑肌>子宮平滑肌>骨骼肌。

　　局麻藥作用于神經(jīng)細(xì)胞膜Na+通道內(nèi)側(cè)，抑制Na+內(nèi)流，阻止動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥與Na+通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合后，引起Na+通道蛋白質(zhì)構(gòu)象變化，促使Na+通道的失活狀態(tài)閘門關(guān)閉，阻滯Na+內(nèi)流，從而產(chǎn)生局麻作用。

　　2.吸收作用：局麻藥的毒性反應(yīng)。

　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：先興奮后抑制，初期表現(xiàn)為眩暈、煩躁不安、肌肉震顫。進(jìn)而發(fā)展為神志錯(cuò)亂及全身性強(qiáng)直-陣攣性驚厥。最后轉(zhuǎn)入昏迷，呼吸麻痹。中樞神經(jīng)抑制性神經(jīng)元對(duì)局麻藥比較敏感，首先被局麻藥所抑制，因此引起脫抑制而出現(xiàn)興奮現(xiàn)象。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶擴(kuò)散所致。苯二氮類能加強(qiáng)邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)元的抑制作用，有較好的對(duì)抗局麻藥中毒性驚厥的效果。此時(shí)禁用中樞抑制性藥物。而中毒昏迷時(shí)應(yīng)著重維持呼吸及循環(huán)功能。

　?。?）心血管系統(tǒng)局麻藥對(duì)之有直接抑制作用。開(kāi)始時(shí)的血壓上升及心率加快（中樞興奮），后表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯直至心搏停止。中毒后常見(jiàn)呼吸先停止，故宜采用人工呼吸搶救。

　　「局部麻醉的方法」

　　表面麻醉：又稱粘膜麻醉。用于粘膜表面，借助藥物穿透力，使粘膜下的感覺(jué)神經(jīng)末梢麻醉。常用于五官科手術(shù)。

　　浸潤(rùn)麻醉：將藥物注射于手術(shù)部位的皮內(nèi)、皮下、粘膜下或深部組織中，使其浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)末梢，產(chǎn)生局部麻作用。用于表淺小手術(shù)。

　　傳導(dǎo)麻醉：又稱阻滯麻醉。是將藥液注射到神經(jīng)干周圍，以阻斷神經(jīng)干的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)干所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉。常用于四肢、盆腔、會(huì)陰、牙手術(shù)。

　　腰椎麻醉：又稱脊髓阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。藥液注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，以阻斷脊髓神經(jīng)根的傳導(dǎo)，產(chǎn)生較大范圍的麻醉。適用于中下腹、下肢手術(shù)。

　　硬膜外麻醉：藥液注入硬膜外腔內(nèi)，沿脊神經(jīng)根擴(kuò)散至椎間孔，以麻醉脊神經(jīng)根。適用于上下腹、下肢手術(shù)。但因用量大，要防止誤入蛛網(wǎng)膜下腔。

　　[不良反應(yīng)]除由于品種不同，耐受性差，過(guò)敏等外，均與用量相關(guān)；常由于超量、吸收快或誤注入血液循環(huán)以致血藥濃度偏高。

　　1.少見(jiàn)的不良反應(yīng)有①正鐵血紅蛋白血癥，偶見(jiàn)于丙胺卡因等少數(shù)幾個(gè)局麻藥；②視力模糊或復(fù)視，驚厥或抽搐，寒顫或發(fā)抖，眩暈和耳鳴，異常地興奮煩躁甚至昏迷，不尋常的嘔吐、多汗、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，多數(shù)是血藥濃度偏高中毒的先兆；③皮疹或?qū)ぢ檎?，顏面、口唇或咽喉腫痛等，屬于過(guò)敏反應(yīng)；酯類藥物遠(yuǎn)比酰胺類藥物為多。

　　2.注射給藥時(shí)全身性不良反應(yīng)可有：頭痛或背痛，大小便失禁，性欲減退，肢端麻木尤其是下肢為重，呼吸急促或困難，低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。

　　3.牙科局麻中可有遷延持久的口唇麻木、震顫或浮腫。

　　4.局麻藥液中加入腎上腺素，可出現(xiàn)：頭暈或頭痛，胸痛，血壓升高。

　　[藥物相互作用]

　　1.局麻藥液均屬酸性，不得與堿性藥液混合在一起；即使同屬酸性，因可影響各個(gè)局麻藥pKa值，以致局麻作用減弱，或起效時(shí)間遲延。

　　2.具有對(duì)氨基苯甲酸結(jié)構(gòu)的酯類藥與磺胺類藥合用相互減效。

　　3.達(dá)克羅寧，與含碘的放射顯影藥會(huì)析出碘。

　　4.普魯卡因和利多卡因均能增強(qiáng)琥珀膽堿的肌松作用，合用時(shí)后者用量需減少。

　　5.普魯卡因靜滴，已試于作為全麻的輔助用藥。但其能促使吸入和靜脈全麻藥增效，合用時(shí)用量應(yīng)減少。

　　「影響局麻藥作用的因素」

　　1.神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)粗大的神經(jīng)干有鞘膜包圍，局麻藥對(duì)它的作用不如對(duì)神經(jīng)末梢，所以傳導(dǎo)麻醉所需濃度較高，約為浸潤(rùn)麻醉的2～3倍。粗神經(jīng)纖維（如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）對(duì)局麻藥的敏感性不如細(xì)神經(jīng)纖維（如痛覺(jué)神經(jīng)及交感神經(jīng)）

　　2.體液pH局麻藥在體內(nèi)呈非離子型與離子型。非離子型親脂性高，易穿透細(xì)胞膜進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮局麻作用。體液pH偏高時(shí)，非離子型較多，局麻作用增強(qiáng)；反之局麻作用減弱。炎癥區(qū)域內(nèi)pH降低，因此局麻藥的作用減弱。在切開(kāi)膿腫手術(shù)前，必須在膿腫周圍作環(huán)形浸潤(rùn)才能奏效。

　　3.藥物濃度：增加濃度并不能延長(zhǎng)局麻維持時(shí)間，反加快吸收引起中毒。應(yīng)將等濃度藥物分次注入。

　　4.血管收縮藥加入微量腎上腺素收縮用藥局部的血管，減慢藥物吸收，延長(zhǎng)局麻作用維持時(shí)間，減少吸收中毒。在手指、足趾及陰莖等末梢部位用藥時(shí)，禁加腎上腺素（引起局部組織壞死）。

　　[常用局麻藥]

　　1.普魯卡因最常用，親脂性低，不易穿透粘膜，只作注射用藥。廣泛用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉和損傷部位的局部封閉。其代謝產(chǎn)物對(duì)氨苯甲酸（PABA）能對(duì)抗磺胺類藥物的抗菌作用。偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，用藥前宜做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏者可用利多卡因代替。

　　2.利多卡因作用比普魯卡因快、強(qiáng)而持久，安全范圍較大，能穿透粘膜，可用于各種局麻方法。臨床主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。還可用于抗心律失常。

　　3.丁卡因又稱地卡因，作用及毒性均比普魯卡因強(qiáng)10倍，親脂性高，穿透力強(qiáng)，易進(jìn)入神經(jīng)，也易被吸收入血。最常用作表面麻醉、腰麻及硬脊膜外腔麻醉，一般不用于浸潤(rùn)麻醉。在血中被膽堿酯酶水解速度較普魯卡因慢，故作用較持久，約2～3小時(shí)。

　　4.布比卡因又稱麻卡因是常用局麻藥中作用維持時(shí)間最長(zhǎng)的藥物，約5～10小時(shí)。其局麻作用較利多卡因強(qiáng)4～5倍，安全范圍較利多卡因?qū)?，無(wú)血管擴(kuò)張作用。主要用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論（考前輔導(dǎo)）

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體

　　已知中樞遞質(zhì)達(dá)30余種，現(xiàn)介紹幾種重要的遞質(zhì)、受體和功能。

　　1、乙酰膽堿（Ach）在中樞分布廣泛，受體分M及N型，功能與運(yùn)動(dòng)、記憶、警覺(jué)及內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)，中樞Ach主要為興奮性遞質(zhì)，如動(dòng)物激怒時(shí)，腦內(nèi)Ach釋放，睡眠時(shí)Ach釋放減少。

　　2、去甲腎上腺素（NA）NA在中樞內(nèi)分布較集中，主要在下丘腦等處，受體分α和β型，功能與警覺(jué)、睡眠、情緒等等調(diào)節(jié)有關(guān)，當(dāng)中樞NA能神經(jīng)元活性增高時(shí)，表現(xiàn)愉快、激動(dòng)等效應(yīng)。

　　3、多巴胺（DA）DA在腦內(nèi)分布很不均勻，大部分DA集中分布在紋狀體、黑質(zhì)和蒼白球，受體D1及D2型。腦內(nèi)DA能神經(jīng)通路有①黑質(zhì)－紋狀體通路：屬于錐體外系，使運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。當(dāng)此通路的功能減弱時(shí)引起怕金森病，功能亢進(jìn)則出現(xiàn)多動(dòng)癥。②中腦－邊緣系統(tǒng)通路：功能與情緒、情感有關(guān)。③中腦－皮質(zhì)通路：功能與精神、理智有關(guān)。④結(jié)節(jié)－漏斗通路：主管垂體前葉的內(nèi)分泌功能。精神分裂癥患者的第②、③條通路第功能失常，并伴有腦內(nèi)DA受體增多。抗精神分裂癥藥通過(guò)阻斷這兩條通路的D2受體發(fā)揮療效。阻斷黑質(zhì)－紋狀體和結(jié)節(jié)－漏斗通路分別引起錐體外系副作用和內(nèi)分泌方面改變。

　　4、5－羥色胺（5－HT）在中樞內(nèi)以松果體含量最多，受體分S1及S2型。功能是維持情緒和情感的穩(wěn)定，參與體溫、睡眠、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)。5－HT的功能以抑制、穩(wěn)定為主，而NA以興奮、激動(dòng)為主。

　　5、γ－氨基丁酸（GABA）存在于腦內(nèi)，以黑質(zhì)、蒼白球中含量最高。GABA是中樞抑制性遞質(zhì)，如癲癇患者大腦皮層缺乏GABA可引起驚厥，丙戊酸鈉因能抑制GABA降解而對(duì)各種癲癇發(fā)作有效。

　　6、內(nèi)阿片肽為內(nèi)源性阿片樣肽對(duì)簡(jiǎn)稱，腦內(nèi)以紋狀體、下丘腦垂體含量最高。阿片（主要有效成分為嗎啡）有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)咳、抑制呼吸等作用。

　　7、組胺（H）腦內(nèi)組胺的分布很不均勻，以下丘腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)含量較高，受體分H1及H2型。有調(diào)節(jié)精神活動(dòng)、降低體溫、增加水?dāng)z入和引起嘔吐等作用，腦內(nèi)H1受體激動(dòng)呈現(xiàn)興奮，H2受體激動(dòng)呈現(xiàn)抑制，抗組胺藥的嗜睡副作用可能與阻斷H1受體有關(guān)。

　　8、前列腺素（PG）PG在各腦區(qū)分布均勻，已知多種PG都有致熱作用，以PGE2致熱作用最強(qiáng)。中樞PG合成酶（環(huán)氧酶）抑制劑如乙酰水楊酸使PG合成減少而呈現(xiàn)解熱作用。

　　二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用的基本方式

　?。ㄒ唬┲苯幼饔糜谑荏w：激動(dòng)或阻斷受體。

　　（二）影響遞質(zhì)的傳遞過(guò)程：影響合成、儲(chǔ)存、釋放、再攝取、代謝及滅活。

　?。ㄈ┯绊懮窠?jīng)細(xì)胞能量代謝及膜穩(wěn)定性。

　　三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類

　　1、中樞興奮藥。

　　2、中樞抑制藥：全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、抗震顫麻痹藥、抗精神失常藥、鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛抗炎炎。

　　第十二章 鎮(zhèn)靜催眠及抗驚厥藥

　　掌握地西泮的藥理作用、作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。

　　熟悉其它苯二氮卓類藥物的藥理作用特點(diǎn)。

　　熟悉巴比妥類藥物的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)及中毒的解救。

　　了解其他鎮(zhèn)靜催眠藥的藥理作用特點(diǎn)。

　　第一節(jié) 苯二氮卓類

　　分類：1、長(zhǎng)效類： 安定、氯氮卓。2、中效類： 硝基安定。3、短效類：甲基三唑氯安定（三唑侖）

　　安定（Diazepam）

　　[作用與用途]

　　1、抗焦慮 安定在小于鎮(zhèn)靜的劑量即可產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用，是治療焦慮癥的首選藥。

　　2、鎮(zhèn)靜催眠 特點(diǎn)： ①不引起麻醉；②毒性小，安全范圍大；③不易產(chǎn)生停藥后多，惡夢(mèng)的反跳現(xiàn)象。 用于①麻醉前給藥： 使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥用量； ②失眠： 現(xiàn)已取代巴比妥成為首選的催眠藥，對(duì)焦慮性失眠療效尤佳。

　　3、抗驚厥、抗癲癇、抗驚厥作用強(qiáng)， 用于各種驚厥和癲癇， 安定靜注是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。

　　4、中樞性肌松 較大劑量能抑制脊髓多突觸反射，用于中樞病變的肌強(qiáng)直及腰肌勞損引起的肌痙攣。

　　[作用機(jī)制]

　　安定與苯二氮卓（BZ）受體結(jié)合后，通過(guò)增強(qiáng)r-氨基丁酸（GABA）的抑制作用，為其產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及中樞性肌松等多種藥理作用的主要機(jī)制所在。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、常見(jiàn)副作用 嗜睡、乏力等。

　　2、大劑量偶見(jiàn)共濟(jì)失調(diào)、手震顫。

　　3、中毒可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肌無(wú)力，甚至昏迷和呼吸抑制。

　　4、長(zhǎng)期服用有耐受性、成癮性，但成癮性輕且發(fā)生率較低。

　　5、孕婦（可能致畸胎）、哺乳婦禁用；用藥期間禁止飲酒，因乙醇能加強(qiáng)安定的毒性。

　　第二節(jié) 巴比妥類

　　[分類]

　　1、長(zhǎng)效（慢效）類： 巴比妥、苯巴比妥。 2、中效類： 戊巴比妥、異戊巴比妥。3、短效類： 司可巴比妥。4、超短效類（麻醉）： 硫噴妥鈉

　　[體內(nèi)過(guò)程]

　　1、口服， 肌注均易吸收。

　　2、進(jìn)入腦組織的速度與其脂溶性高低有關(guān)： 長(zhǎng)效類脂溶性低； 麻醉類質(zhì)溶性高，故靜注硫噴妥鈉立即

　　產(chǎn)生麻醉作用，但進(jìn)入腦內(nèi)的藥物很快再分布到骨骼肌，隨后又轉(zhuǎn)入脂肪，故麻醉作用短暫。

　　3、消除有肝內(nèi)代謝和腎排泄兩種方式。

　　[作用]

　　隨劑量增加，依次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥（抗癲癇）、麻醉、麻痹甚至死亡。

　　[作用機(jī)制]

　　主要與抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的功能有關(guān)。也能促進(jìn)GABA的抑制作用。但其選擇性較低，劑量

　　較大時(shí)即普遍抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

　　[用途]

　　1、鎮(zhèn)靜催眠 臨床已少用。

　　2、抗驚厥 常用苯巴比妥鈉肌注或異戊巴比妥肌注或靜注。

　　3、抗癲癇 僅苯巴比妥鈉有效，用于癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　4、麻醉 僅硫噴妥鈉用于靜脈麻醉及誘導(dǎo)麻醉。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、后遺效應(yīng)（宿醉） 服藥后次晨有頭暈，困倦等癥狀。

　　2、反復(fù)用藥有耐受性 原因是誘導(dǎo)肝藥酶，加速自身代謝。

　　3、成癮性 長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生成癮性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。

　　4、急性中毒 表現(xiàn)昏迷，呼吸抑制，血壓下降，死于呼吸抑制。中毒處理原則：洗胃；給氧，人工呼吸吸

　　輸液，給升壓藥及中樞興奮藥；強(qiáng)效利尿或堿化尿液促進(jìn)藥物排泄。

　　5、嚴(yán)重肺功能不全者禁用，肝功能不全者慎用。

　　第三節(jié) 其它類

　　水合氯醛

　　[特點(diǎn)]

　　1、作用快，口服15分鐘后生效，持續(xù)6-8小時(shí)。

　　2、催眠作用強(qiáng)而可靠。

　　3、醒后無(wú)后遺效應(yīng)。

　　4、用于催眠，尤適用于頑固性失眠及其它催眠藥無(wú)效的失眠，也用于抗驚厥，如破傷風(fēng)，子癇，癲大發(fā)作。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、對(duì)胃腸道有刺激作用 口服可引起惡心、嘔吐。胃炎及潰瘍病禁用。

　　2、心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者禁用。

　　二、抗驚厥藥

　　驚厥是各種原因引起的中樞神經(jīng)過(guò)度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮。常見(jiàn)于小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等。

　　常用抗驚厥藥有巴比妥類、水合氯醛和地西泮等。

　　硫酸鎂

　　1. 注射有中樞抑制和肌肉松弛作用（拮抗Ca2+）；

　　2. 注射用于各種驚厥（尤子癇效好），安全范圍小，用量需特別注意……

　　3.過(guò)量中毒呼吸抑制、血壓驟降以至死亡。靜脈緩慢注射氯化鈣拮抗，可立即消除Mg2+的作用。

　　4.口服瀉下和利膽作用，外敷消炎消腫（不同給藥用途不同）。

　　第十三章 抗癲癇藥

　　掌握抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。

　　熟悉其他抗癲癇藥的藥理作用特點(diǎn)。

　　「病因」多種病因引起大腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電，導(dǎo)致腦功能失調(diào)綜合征。主要有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（綜合性局部發(fā)作）、局限性發(fā)作（單純性局限發(fā)作）四種類型。根據(jù)類型，合理選藥是治療的重要原則。

　　苯妥英鈉（大侖丁，Phenytoin sodium，Dilantin）

　　[作用及用途]

　　1、抗癲癇 對(duì)大發(fā)作療效較好（首選藥），對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作次之，對(duì)小發(fā)作無(wú)效。靜注可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　2、 抗外周神經(jīng)痛 用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。

　　3.、抗心律失常藥

　　[不良反應(yīng)]

　　1、 急性毒性

　　（1） 口服有胃腸道刺激反應(yīng)， 靜注可致靜脈炎。

　?。?）靜注過(guò)快可致：①。 血壓降低；②心肌抑制；③中樞抑制。

　　2、 慢性毒性

　　（1） 齒齦增生。

　　（2）肝藥酶誘導(dǎo)劑→Vit D代謝加速→缺鈣，

　?。?）巨幼紅細(xì)胞性貧血：因葉酸吸收和代謝障礙。

　?。?）過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、血小板減少。

　　（5）運(yùn)動(dòng)障礙和視力障礙。

　　丙戊酸鈉

　　抗癲癇機(jī)制與其能提高腦內(nèi)GABA含量有關(guān)，用于各型癲癇，對(duì)小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，因有肝毒性，不作首選藥。

　　酰胺咪嗪

　　1、 對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效較好、對(duì)大發(fā)作也有效。2、對(duì)外周神經(jīng)痛療效較好。

　　一、癲癇治療的總則

　　1.根據(jù)發(fā)作類型選藥（各類型癲癇對(duì)首選藥）

　　1） 大發(fā)作：苯妥英鈉或苯巴比妥。

　　2）癲癇持續(xù)狀態(tài)：安定靜注，也可苯妥英鈉靜注或苯巴比妥肌注。

　　3）小發(fā)作：乙琥胺，也可用氨硝基安定。

　　4）精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：苯妥英鈉、去氧苯巴比妥或酰胺咪嗪。

　　2.用藥方案的制訂與執(zhí)行：

　?。?）制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。

　?。?）執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。

　　3.密切注意不良反應(yīng)

　　（1）檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī)、肝腎功能

　　（2）檢查時(shí)間：每月復(fù)查血象，每季復(fù)查生化。

　　4.慎重對(duì)待孕婦用藥

　　14.抗精神失常藥

　　掌握氯丙嗪的藥理作用、作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。

　　熟悉抗精神病藥的分類及各類代表藥物的藥理作用特點(diǎn)。

　　了解抗躁狂藥和抗抑郁藥的藥理作用特點(diǎn)。

　　第一節(jié) 抗精神病藥

　　抗精神病藥主要用于精神分裂癥， 又稱抗精神分裂癥藥。對(duì)躁狂抑郁癥也有一定療效。

　　一\吩噻嗪類

　　氯丙嗪 （冬眠靈， Chlorpromazine， Wintermin）

　　[藥理作用]

　　1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　?。?） 對(duì)精神活動(dòng)及行為的影響 氯丙嗪正常人情緒安定，感情淡漠，不關(guān)心周圍事物，在安靜環(huán)境下易于入睡，但易被喚醒，醒后神志清楚。即使大劑量也不產(chǎn)生麻醉。鎮(zhèn)靜、安定的作用機(jī)制于氯丙嗪阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)外側(cè)部位的α受體有關(guān)。

　?。?） 抗精神病作用 用于精神分裂癥者，病人可在清醒狀態(tài)，幻覺(jué)、妄想癥狀消失、情緒安定，理智恢復(fù)，能自理生活，這種作用長(zhǎng)期服藥不產(chǎn)生耐受性?？咕癫∽饔脵C(jī)制：氯丙嗪立體結(jié)構(gòu)與DA相似，與DA競(jìng)爭(zhēng)腦內(nèi)DA受體，通過(guò)阻斷中腦一邊緣系統(tǒng)通路和中腦一皮質(zhì)通路的D2受體而發(fā)揮抗精神病作用。

　?。?） 鎮(zhèn)吐作用 鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)。小劑量抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞，對(duì)各種原因引起的嘔吐（除暈動(dòng)病外）有效。

　　（4）對(duì)體溫的調(diào)節(jié) 降溫特點(diǎn)：①作用與機(jī)體所處周圍環(huán)境溫度有關(guān)。低溫環(huán)境下，可使體溫降至正常以下，炎熱環(huán)境下，體溫升高；②抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱減小，散熱增加，不但能降低發(fā)熱者體溫，也能降低正常體溫。

　?。?）加強(qiáng)中樞抑制藥（全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥）作用。

　　2、植物神經(jīng)系統(tǒng)

　?。?）α 受體阻斷作用 α受體阻斷，血管擴(kuò)張，血壓下降；氯丙嗪的降壓作用還與其抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制心臟和直接擴(kuò)張血管有關(guān)。氯丙嗪引起的低血壓禁用腎上腺素急救（其翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用）。

　?。?） M受體阻斷作用 大劑量可引起口干、便秘、 視力模糊。

　　3、 內(nèi)分泌系統(tǒng)

　　阻斷丘腦下部結(jié)節(jié)一漏斗通路的DA受體，導(dǎo)致： 1）催乳素分泌增加；2）促性腺激素、生長(zhǎng)激素和促皮質(zhì)激素分泌減少。

　　[用途]

　　1、 治療精神病 用于治療各型精神分裂癥，對(duì)偏執(zhí)型、緊張型效果好，青春型次之。均需要長(zhǎng)期用藥。

　　2、 止吐和治療頑固性呃逆：用于各種原因如胃腸炎、放射病、藥物引起的嘔吐，但對(duì)暈動(dòng)病嘔吐無(wú)效。

　　3、人工冬眠療法 與異丙嗪、哌替啶、乙酰丙嗪等合用， 產(chǎn)生冬眠深睡狀態(tài)， 使體溫降低， 代謝、耗氧量、器官活動(dòng)減少， 對(duì)缺養(yǎng)耐受力增加，對(duì)各種病理刺激反應(yīng)減弱，使臟器得以保護(hù)。用于嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染性休克，高熱驚厥，甲亢危象等的輔助治療。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、一般反應(yīng)

　　1）M受體阻斷效應(yīng) 口干、 便秘、 視力模糊。

　　2）α受體阻斷效應(yīng) 體位性低血壓。

　　2、錐體外系反應(yīng)

　?。?） 急性錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙

　　表現(xiàn)以下三種形式： 1）帕金森綜合癥最常見(jiàn)；2） 急性肌張力障礙；3）靜坐不能。

　　發(fā)生機(jī)制是氯丙嗪阻斷黑質(zhì)一紋狀體DA受體，膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)所致?？捎弥袠行钥鼓憠A藥（安坦或氫溴酸東莨菪堿）而不能用左旋多巴治療。

　?。?）遲發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙

　　長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)，停藥后不消失，抗膽堿藥反加重癥狀，可試用利血平或毒扁豆堿治療

　　3、過(guò)敏反應(yīng) 皮疹、皮炎、微膽管阻塞性黃疸、粒細(xì)胞減少。

　　4、藥源性精神異常。

　　5、猝死 冠心病患者易發(fā)生。

　　6、急性中毒： 昏睡、休克，冠心病患者易發(fā)生 搶救時(shí)升壓宜用去甲腎上腺素。

　　奮乃靜、 氟奮乃靜、 三氟拉嗪

　　[特點(diǎn)]

　　1、抗精神作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系不良反應(yīng)較強(qiáng)。

　　2、鎮(zhèn)靜、降壓作用較弱。

　　二、硫雜蒽類

　　泰爾登

　　[特點(diǎn)] 1、鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪強(qiáng)；2、具有抗抑郁、抗焦慮作用。

　　[用途] 主要用于精神分裂癥，尤其對(duì)抑郁和更年期抑郁癥效果好。

　　三\丁酰苯類

　　氟哌啶醇

　　[特點(diǎn)]

　　1、抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系反應(yīng)很強(qiáng)。

　　2、鎮(zhèn)靜、降壓作用弱。

　　[用途] 常用于各型精神分裂癥、躁狂癥。也適用于止吐、持續(xù)性呃逆。

　　第二節(jié) 抗躁狂藥

　　碳酸鋰

　　[作用與用途]

　　1、對(duì)躁狂癥發(fā)作療效顯著，用于治療躁狂癥。

　　2、對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)亦有效，與氯丙嗪有協(xié)同作用

　　[不良反應(yīng)]

　　1、常見(jiàn)反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)、肌顫、口渴、多尿。

　　2、甲狀腺腫大。

　　3、中毒主要表現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀 如意識(shí)障礙、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)。

　　第三節(jié) 抗抑郁藥

　　抑郁癥臨床首選三環(huán)類化合物，常用丙咪嗪，其它有去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿密替林、多慮平等。

　　丙咪嗪

　　[作用與用途]

　　1、抗抑郁作用，用于各種抑郁癥。

　　2、小兒遺尿癥療效肯定。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、抗膽堿致阿托品樣副作用。

　　2、嚴(yán)重者可引起體位性低血壓、心律失常、心力衰竭。

　　第四節(jié) 抗焦慮藥

　　抗焦慮藥主要作用于大腦的邊緣系統(tǒng)。主要用于消除或減輕緊張、焦慮、驚恐、穩(wěn)定情緒和具有鎮(zhèn)靜催眠作用。常用的抗焦慮藥主要包括苯二氮卓類的地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮；新型抗焦慮藥丁螺環(huán)酮等。鎮(zhèn)靜催眠藥包括司可巴比妥、水合氯醛等。