第二十七章 呼吸系統(tǒng)藥物
了解常用鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。
第一節(jié) 抗喘藥
一、擬腎上腺素藥
[平喘作用機(jī)理]
?。?)激動支氣管平滑肌β2受體→激活腺苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞cAMP↑→支氣管擴(kuò)張
?。?)激動肥大細(xì)胞β受體→細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→抑制其活性物質(zhì)釋放
?。?)腎上腺素可激動支氣管平滑肌粘膜血管α受體→粘膜充血水腫↓
[常用藥]
1、非選擇性β受體興奮藥:腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素
2、選擇性β2受體興奮藥:沙丁胺醇(舒喘靈)、克侖特羅
擬腎上腺素藥抗喘作用比較
藥物應(yīng)用 平喘機(jī)制 作用 維持時間(h) 給藥途徑 主要不良反應(yīng)
腎上腺素 激動α、β1、β2受體 強(qiáng),快 1~2 皮下、靜滴 心悸、升壓,哮喘急性發(fā)作肌顫、頭痛、不安
麻黃堿 促進(jìn)NA釋放,激動α、β受體 較弱、緩 慢、持久 3~6肌內(nèi) 口服、皮下 失眠、心悸、輕癥和預(yù)防升壓、快速耐受,哮喘發(fā)作
異丙腎上腺素 激動β1、β2受體 強(qiáng)、快 1 舌下含片氣霧 心悸、肌顫,哮喘急性耐受性、過量室顫發(fā)作
沙丁胺醇 選擇性激動β2受體 強(qiáng)、持久 4~6 口服、吸入 手指震顫,哮喘急性發(fā)作
克侖特羅 選擇性激動β2受體 較沙丁胺醇強(qiáng)100倍 4~62~6 口服氣霧吸入 手指震顫,預(yù)防發(fā)作
二、茶堿類
氨茶堿(Aminophylline):
[作用和用途]
(1)平喘作用:抑制磷酸二酯酶→cAMP增多→平滑肌松弛,過敏介質(zhì)釋放減少。與β受體興奮藥有協(xié)同作用,且對后者無效者仍有效。肌注或靜滴可用于嚴(yán)重哮喘或持續(xù)狀態(tài),口服用于輕癥或預(yù)防。
?。?)強(qiáng)心和利尿作用:用于心性及腎性水腫
[不良反應(yīng)]
?。?)局部刺激:口服可引起胃腸反應(yīng);肌注時可致紅腫、疼痛。
?。?)心律失常,血壓下降、驚厥:靜注快或劑量過大時易發(fā)生,小兒更易致驚厥。
膽茶堿、二羥丙茶堿(喘定):與氨茶堿作用相似,但胃腸刺激性輕,其中喘定對心臟興奮性弱于氨茶堿。
三、抗膽堿藥:
通過選擇性地阻斷支氣管平滑肌上M受體而發(fā)揮平喘作用。
異丙阿托品:對心率及腺體分泌影響小于阿托品,無中樞作用,吸入時作用快而持久,強(qiáng)度不及擬腎上腺素藥,用于喘息型慢性支氣管炎和支氣管哮喘。
四、 抗過敏反應(yīng)藥:
色甘酸鈉:
[作用機(jī)制] 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,抑制肥大細(xì)胞脫顆粒從而抑制過敏活性物質(zhì)釋放。
[作用特點(diǎn)] (1)起效慢,對已發(fā)作哮喘無效;(2)口服難吸收,粉霧吸入給藥。
[應(yīng)用] 適用于預(yù)防外因性支氣管哮喘、過敏性鼻炎及食物過敏。
甲哌噻庚酮(酮替芬):
可口服,抑制過敏介質(zhì)釋放和H1受體阻斷而抗喘,療效優(yōu)于色甘酸鈉。用于外因性哮喘,尤適于兒童。
五、腎上腺皮質(zhì)激素:
丙酸倍氯米松。其平喘作用強(qiáng),主要通過抗過敏、抗炎、提高β受體反應(yīng)性等作用發(fā)揮療效,用于反復(fù)發(fā)作的頑固性哮喘和其持續(xù)狀態(tài)。全身用藥不良反應(yīng)多且重,故以氣霧吸入給藥為佳。全身用于的糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)的松、地塞米松等。
第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥
根據(jù)作用環(huán)節(jié)不同,可分為中樞性及末梢性兩大類。
一、中樞性鎮(zhèn)咳藥
可待因(甲基嗎啡)
直接抑制咳嗽中樞,強(qiáng)度約為嗎啡的1/4.適用于劇烈無痰性干咳,對胸膜炎干咳伴胸痛尤為適宜,多痰者不易用。不良反應(yīng):久用有耐受性和成癮性;過量可致煩躁不安和小兒驚厥。
維靜寧(咳必清)
選擇性抑制咳嗽中樞和呼吸感受器,故兼有中樞及外周鎮(zhèn)咳作用,作用弱于可待因,但無成癮性。用于上呼吸道炎癥所致干咳、陣咳。不良反應(yīng)有輕度阿托品樣反應(yīng)。
氯苯息定(咳平)
抑制咳嗽中樞和阻斷H1受體,兼有輕度緩解支氣管痙攣及粘膜充血,作用強(qiáng)于咳必清弱于可待因,用于上感所致咳嗽。
二、末梢性鎮(zhèn)咳藥:
苯佐那酯(退嗽露)
有局麻作用、抑制牽張感受器,而抑制咳嗽,適用于刺激性干咳或陣咳。
第三節(jié) 祛痰藥
一、痰液稀釋藥
氯化銨
[作用]
?。?)口服刺激胃粘膜→輕度惡心→反射性使呼吸道粘液分泌↑
?。?)部分從呼吸道排出→管腔內(nèi)高滲→帶出水分痰液變稀,炎癥刺激↓
[應(yīng)用](1)呼吸道炎癥初期及痰不易咳出的緊迫性咳嗽,常用復(fù)方(2)糾正堿中毒
[不良反應(yīng)](1)大劑量能引起嘔吐;(2)過量可致高氯性酸中毒。
愈創(chuàng)木酚甘油醚 作用同氯化銨但較強(qiáng),用于慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張癥
桔梗和遠(yuǎn)志 反射性地使呼吸道分泌增加,用于上呼吸道感染的有痰咳嗽。
二、粘痰溶解藥
乙酰半胱氨酸(痰易凈,易咳凈)
含巰基(-SH),能使痰中粘性成分二硫鍵(-S-S-)致鍵斷裂,粘痰溶解易排出。本品須采用霧化吸入或氣管滴入,用于大量粘痰阻塞氣管的危重病例或痰稠不易咳出者??芍聠芸龋夤墀d攣等,宜與異丙腎上腺素合用。能降低抗生素活性,不與青霉素,頭孢和四環(huán)素合用,也不與金屬和橡膠接觸。
鹽酸溴已故胺(必消痰)能裂解痰中粘多糖,用于粘痰不易咳出者。
第二十八章 消化系統(tǒng)藥物
熟悉抗消化性潰瘍藥的藥理作用及臨床應(yīng)用。
了解助消化藥、止吐藥、瀉藥、止瀉藥和利膽藥的作用及臨床應(yīng)用。
第一節(jié) 助消化藥
助消化藥多為消化液中的成分如胃蛋白酶、胰酶等,均有助于蛋白質(zhì)、脂肪、淀粉的分解、轉(zhuǎn)化。在消化液分泌功能不足時,可以起到替代療法,促進(jìn)消化的作用。
1、 酶類:①胃蛋白酶:常與稀鹽酸配成蛋白酶合劑使用。②胰酶。淀粉酶
2、 其它:
乳酶生 為乳酸桿菌制劑,產(chǎn)生乳酸,抑制腐敗菌生長及防止蛋白質(zhì)發(fā)酵。用于消化不良、小兒腹瀉。不宜與抗菌藥、收斂藥合用。
酵母 含多種B族維生素。
第二節(jié) 治療消化性潰瘍藥
一、抗酸藥
常用抗酸藥物作用比較
作用 氫氧化鎂 三硅酸鎂 氧化鎂 氫氧化鋁 碳酸鈣 碳酸氫鈉
抗酸強(qiáng)度 強(qiáng) 弱 強(qiáng) 中 較強(qiáng) 強(qiáng)
起效時間 快 慢 慢 慢 較快 快
維持時間 較長 較長 較長 較長 較長 短
粘膜保護(hù)作用 無 有 有 有 無 無
收斂作用 無 無 無 有 有 無
堿血癥 無 無 無 無 無 有
產(chǎn)生CO2 無 無 無 無 有 有
二、組安H2受體阻斷藥
西米替?。浊柽潆褻imetidine)雷尼替?。≧enitidine)用于胃及十二指腸潰瘍,對十二指腸可以療效尤為顯著。選擇性阻斷胃腺壁細(xì)胞H2受體,抑制胃酸的分泌。
三、M受體阻斷藥
哌侖西平:阻斷胃腺M(fèi)1受體,減少胃酸分泌。對胃、十二指腸可以的療效與西米替丁相似。
第三節(jié) 瀉藥
一、 容積性瀉藥
硫酸鎂(Magnesium Sulfate)
[作用]
1、 口服
?。?)導(dǎo)瀉:口服不易吸收,使小腸內(nèi)滲透壓升高,阻止水分吸收,增加腸內(nèi)容積、刺激腸蠕動而導(dǎo)瀉。
?。?)利膽:刺激十二指腸粘膜,反射性引起膽總管括約肌松弛、膽囊收縮。
2、 靜注或肌注
(1)中樞抑制:抗驚厥:拮抗Ca2+的作用,使運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放Ach減少
(2)降壓作用:直接舒張血管平滑肌和引起交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)障礙。
[應(yīng)用]
1、 排除腸內(nèi)毒物和服某些驅(qū)蟲藥后導(dǎo)瀉;2、慢性膽囊炎、膽石癥、阻塞性黃疸;3、抗驚厥:子癇、破傷風(fēng);4、高血壓危象、高血壓腦病。
[禁忌癥]
月經(jīng)期、妊娠、老人、腎功能不全慎用或禁用。
二、接觸性瀉藥(刺激性瀉藥):酚酞(果導(dǎo))、大黃。
三、滑性瀉藥
液體石蠟:在腸道不被吸收,可軟化和潤滑糞便。用于慢性便秘及術(shù)后排便困難。久用會阻礙脂溶性維生素,(A、D、E、K)和鈣、磷的吸收。
甘油(甘油栓、開塞露):潤滑和刺激腸壁作用。
第二十九章 組胺和組胺受體阻滯藥
熟悉H1受體阻滯藥的藥理作用特點(diǎn)。
熟悉臨床常用的H2受體阻滯藥的藥理作用特點(diǎn)。
組胺(histamine)是廣泛存在于人體組織的自身活性物質(zhì)。組織中的組胺主要含于肥大細(xì)胞及嗜堿細(xì)胞中。因此,含有較多肥大細(xì)胞的皮膚、支氣管粘膜和腸粘膜中組胺濃度較高,腦脊液中也有較高濃度。肥大細(xì)胞顆粒中的組胺常與蛋白質(zhì)結(jié)合,物理或化學(xué)等刺激能使肥大細(xì)胞脫顆粒,導(dǎo)致組胺釋放。組胺與靶細(xì)胞上特異受體結(jié)合,產(chǎn)生生物效應(yīng);如小動脈、小靜脈和毛細(xì)血管舒張,引起血壓下降甚至休克;增加心率和心肌收縮力,抑制房室傳導(dǎo);興奮平滑肌,引起支氣管痙攣,胃腸絞痛;刺激胃壁細(xì)胞,引起胃酸分泌。組胺受體有H1、H2、H3亞型。各亞型受體功能見表29-1.組胺的臨床應(yīng)用已逐漸減少,但其受體阻斷藥在臨床上卻有重大價值。
組胺受體分布及效應(yīng)表
受體類型 所在組織 效 應(yīng) 阻斷藥
H1 支氣管,胃腸, 子宮等平滑肌皮膚血管心房,房室結(jié) 收縮擴(kuò)張收縮增強(qiáng),傳導(dǎo)減慢 苯海拉明 異丙嗪及氯苯那敏等
H2 胃壁細(xì)胞 血管心室,竇房結(jié) 分泌增多 擴(kuò)張收縮加強(qiáng),心率加快 西米替丁 雷尼替丁等
H3 中樞與外周 神經(jīng)末梢 負(fù)反饋性調(diào)節(jié)組胺 合成與釋放 thioperamide
第一節(jié) H1受體阻斷藥
人工合成的H1受體阻斷藥多具有乙基胺的共同結(jié)構(gòu), 乙基胺與組胺的側(cè)鏈相似,對H1受體有較大親和力,但無內(nèi)在活性,故能競爭性阻斷之。
「藥理作用」
1.抗外周組胺H1受體效應(yīng) H1受體被激動后即能通過G蛋白而激活磷脂酶C,產(chǎn)生三磷酸肌醇(IP3)與二酰基甘油(DG),使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加,蛋白激酶C活化,從而使胃、腸、氣管、支氣管平滑肌收縮。又釋放血管內(nèi)皮松弛因子(EDRF)和PGI2,使小血管擴(kuò)張,通透性增加。H1受體阻斷藥可拮抗這些作用。如先給H1受體阻斷藥,可使豚鼠接受百倍致死量的組胺而不死亡。對組胺引起的血管擴(kuò)張和血壓下降,H1受體阻斷藥僅有部分拮抗作用,因H2受體也參與心血管功能的調(diào)節(jié)。
2.中樞作用 治療量H1受體阻斷藥有鎮(zhèn)靜與嗜唾作用。作用強(qiáng)度因個體敏感性和藥物品種而異,以苯海拉明、異丙嗪作用最強(qiáng);阿司咪唑、特非那丁因不易通過血腦屏障,幾無中樞抑制作用。苯茚胺略有中樞興奮作用。它們引起中樞抑制可能與阻斷中樞H1受體有關(guān)。個別患者也出現(xiàn)煩躁失眠。它們還有抗暈、鎮(zhèn)吐作用,可能與其中樞抗膽堿作用有關(guān)。
3.其他作用 多數(shù)H1受體阻斷藥有抗乙酰膽堿、局部麻醉和奎尼丁樣作用。
表 常用H1-受體阻斷藥作用特點(diǎn)的比較
藥 物 鎮(zhèn)靜程度 止吐作用 抗膽堿作用 作用時間(小時)
苯海拉明 +++ ++ +++ 4~6
異丙嗪 +++ ++ +++ 4~6
吡芐明 ++ / / 4~6
氯苯那敏 + - ++ 4~6
布可立嗪 + +++ + 16~18
美克洛嗪 + +++ + 12~24
阿司咪唑 - - - 10(天)
特非那定 - - - 12~24
苯茚胺 略興奮 - ++ 6~8
?。?++ 作用強(qiáng);++ 作用中等;+ 作用弱;- 無作用)
「體內(nèi)過程」多數(shù)H1受體阻斷藥口服吸收良好,2~3小時達(dá)血濃高峰,作用持續(xù)4~6小時。藥物在肝內(nèi)代謝后,經(jīng)尿排出。肝病可使藥物作用時間延長。特非那丁口服后1~2小時達(dá)血濃高峰,t1/2為4~5小時,然而作用持續(xù)12~24小時以上,因其代謝產(chǎn)物尚有活性。阿司咪唑口服后2~4小時達(dá)血藥濃度高峰,t1/2約20小時。在肝臟代謝成去甲基阿司咪唑,仍具活性,t1/2為10天,數(shù)星期后才達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃。
「臨床應(yīng)用」
1.變態(tài)反應(yīng)性疾病 對蕁麻疹,枯草熱和過敏性鼻炎等皮膚粘膜變態(tài)反應(yīng)效果良好。對昆蟲咬傷引起的皮膚瘙癢和水腫也有良效。對藥疹和接觸性皮炎有止癢效果。對慢性過敏性蕁麻疹與H2受體阻斷藥合用效果比單用好。對支氣管哮喘患者幾乎無效。對過敏性休克也無效。
2.暈動病及嘔吐 苯海拉明、異丙嗪、布可立嗪、美克洛嗪對暈動病、妊娠嘔吐以及放射病嘔吐有鎮(zhèn)吐作用。防暈動病應(yīng)在乘車、船前15~30分服用。
3.失眠 對中樞有明顯抑制作用的導(dǎo)丙嗪、苯海拉明可用于失眠。
「不良反應(yīng)」常見鎮(zhèn)靜、嗜唾、乏力等,故服藥期間應(yīng)避免駕駛車、船和高空作業(yè)。少數(shù)患者則有煩躁、失眠。此外尚有消化道反應(yīng)及頭痛、口干等。美克洛嗪可致動物畸胎,妊娠早期禁用。局部外敷可致皮膚過敏。阿司咪唑過量可致暈厥、心跳停止。
第二節(jié) H2受體阻斷藥
以含有甲硫乙胍的側(cè)鏈代替H1受體阻斷藥的乙基胺鏈,獲得有選擇作用的H2受體阻斷藥,它拮抗組胺引起的胃酸分泌,對H1受體無作用。H2受體阻斷藥是治療消化性潰瘍很有價值的新藥。當(dāng)前臨床應(yīng)用的有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。
「藥理作用」本類藥物競爭性拮抗H2受體,能抑制組胺、五肽胃泌素、M膽堿受體激動劑所引起的胃酸分泌。能明顯抑制基礎(chǔ)胃酸及食物和其他因素所引起的夜間胃酸分泌。用藥后胃液量及氫離子濃度下降。用藥4周,在內(nèi)窺鏡檢查下,十二指腸潰瘍愈合率為77%~92%.晚飯時1次給藥療效與一日多次給藥的療效相仿或更佳。對胃潰瘍療效發(fā)揮較慢,用藥8周愈合率為75%~88%.雷尼替丁尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁強(qiáng)4~10倍,法莫丁比西米替丁強(qiáng)20~50倍。
「體內(nèi)過程」本類藥物口服吸收良好,但首關(guān)消除使生物利用度降為50%~60%.消除t1/2尼扎替丁為1.3小時,其他三藥為2~3小時。大部分藥物以原形經(jīng)腎排出,但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明顯延長。
「臨床應(yīng)用」用于十二指腸潰瘍,胃潰瘍,應(yīng)用6~8周,愈合率較高,延長用藥可減少復(fù)發(fā)。卓-艾綜合征需用較大劑量。其他胃酸分泌過多的疾病如胃腸吻合潰瘍,反流性食道炎等及消化性潰瘍和急性胃炎引起的出血也可用。
「不良反應(yīng)」發(fā)生較少,尤其是雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁,長期服用耐受良好。偶有便秘、腹瀉、腹脹及頭痛、頭暈、皮疹、瘙癢等。靜脈滴注速度過快,可使心率減慢,心收縮力減弱。長期服用西米替丁的男性青年,可引起陽萎、性欲消失及乳房發(fā)育??赡芘c其抑制二氫睪丸素與雄性素受體相結(jié)合及增加血液雌二醇濃度有關(guān)。
西米替丁能抑制細(xì)胞色素P-450肝藥酶活性,抑制華法林、苯妥英鈉、茶堿、苯巴比妥、安定、普萘洛爾等代謝。合用時,應(yīng)調(diào)整這些藥物劑量。雷尼替丁這一作用很弱,法莫替丁、尼扎替丁對其無影響。
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