☆ ☆☆考點1：抗膽堿藥分類

　　膽堿受體阻斷藥能與乙酰膽堿或其擬似藥競爭與膽堿受體結合，但無內在活性，阻礙擬膽堿藥對膽堿受體的激動作用，而發(fā)揮抗膽堿作用。按其作用機制，可分為下列兩大類：

　　1.M膽堿受體阻斷藥

　　能阻斷節(jié)后膽堿能神經支配的效應器細胞上的M膽堿受體，發(fā)揮抗M樣作用。典型藥物是阿托品。由于本類藥物對平滑肌松弛作用較強，又稱平滑肌解痙藥。

　　2.N膽堿受體阻斷藥

　　又可分為N1受體阻斷藥和N2受體阻斷藥。N1受體阻斷藥又稱神經節(jié)阻斷藥，能選擇性地阻斷神經節(jié)細胞上的N1膽堿受體。代表藥物有六甲雙銨、美 加明等。曾作降血壓藥用，但目前已基本不用。N2受體阻斷藥又稱骨骼肌松弛藥，能選擇性地阻斷骨骼肌運動終板后膜上的N2膽堿受體，松弛骨骼肌，常用作麻 醉輔助藥物。代表藥物有琥珀膽堿、筒箭毒堿等。

　　☆ ☆☆☆☆考點2：阿托品

　　【藥動學】  口服易吸收，1h血藥濃度達峰值。吸收后血藥濃度下降較快，藥物分布于全身組織，可以通過血腦屏障和胎盤屏障進入中樞或胎兒循環(huán)。 本品對眼的作用持續(xù)72h，對其他器官的作用維持約4h.肌注12h，大部分從尿排出，其中60%為原形藥物，其余為水解物與葡萄糖醛酸結合的代謝物。

　　【藥理作用】  阿托品競爭性拮抗ACh或擬膽堿藥對M膽堿受體的激動作用，對不同M受體亞型的選擇性低。

　　阿托品作用廣泛，但各器官對阿托品敏感性不同。最敏感的組織為唾液腺、支氣管腺體和汗腺，臟器平滑肌、心臟對阿托品反應的敏感性為中等，胃壁細胞胃酸分泌敏感性較低。給藥后，各臟器效應將隨劑量增大依次增強。

　　1.內臟平滑肌。阿托品對膽堿能神經支配的內臟平滑肌均有松弛作用，在平滑肌處于過度活動或痙攣狀態(tài)時，松弛作用更明顯。其作用強度依次為：胃腸道平滑肌，膀胱逼尿肌，輸尿管、膽管、支氣管及子宮平滑肌。對括約肌的作用不恒定，取決于給藥時的機能狀態(tài)。

　　2.腺體分泌。阿托品阻斷M膽堿受體，減少腺體分泌。其中對唾液腺與汗腺的作用最明顯，可引起口干及皮膚干燥。其次為淚腺及呼吸道腺體，但阿托品對胃酸的分泌影響較小，因為胃酸分泌的調節(jié)除M膽堿受體外，還受其他多種因素的影響。

　　3.眼。阿托品對眼的作用正好與毛果蕓香堿相反，表現為：

　?。?）擴瞳：阿托品阻斷瞳孔括約肌上的M受體，括約肌松弛，而擴大肌受α受體支配，對阿托品不敏感，仍保持其原有張力，結果瞳孔擴大。

　?。?）眼內壓升高：由于擴瞳作用，虹膜退向周圍邊緣，阻礙房水回流，造成眼內壓升高。因此阿托品禁用于青光眼患者。

　?。?）調節(jié)麻痹：阿托品阻斷睫狀肌M受體，睫狀肌松弛而使懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度減低，因此不能將近物清晰地成像于視網膜上，造成看近物模糊不清。這種作用稱為調節(jié)麻痹。

　　4.心血管系統(tǒng)

　?。?）心臟：使用低劑量（0.5mg）阿托品，在外周M受體還未出現明顯阻斷作用之前，部分病人的心率即輕度、短暫地減慢。這種作用可能與阿托品 減弱ACh反饋性抑制神經末梢遞質釋放有關。中高劑量（1～2mg）阿托品阻斷竇房結M受體，拮抗迷走神經對心臟的抑制作用，使心率加速。心率加速的程度 取決于迷走神經控制心臟的張力，青壯年迷走張力較高，作用明顯。此外，阿托品能對抗迷走神經過度興奮所致的房室傳導阻滯和由于竇房結功能低下而出現的室性 異位節(jié)律。

　?。?）血管與血壓：大多數血管缺乏膽堿能神經支配，因而阿托品對血管與血壓無明顯影響。但大劑量使用時，可擴張皮膚血管，特別是臉部血管擴張而出現顏面潮紅，此作用機制不明，但與M受體阻斷無關。

　　大劑量阿托品對感染性休克病人能解除微血管痙攣，增加組織的有效灌注，改善微循環(huán)，緩解休克癥狀。

　　5.中樞神經系統(tǒng)。治療量對中樞神經系統(tǒng)作用不明顯，但隨劑量增大，可依次出現延腦呼吸中樞興奮和大腦興奮，出現煩躁不安、多言、譫妄等反應；中毒劑量則產生幻覺、定向障礙、運動興奮，以至驚厥，嚴重中毒由興奮轉入抑制，出現昏迷。

　　【臨床應用】

　　1.解除平滑肌痙攣。 用于各種內臟絞痛，能使胃腸道絞痛迅速緩解。對幽門梗阻療效較差。對膽絞痛及腎絞痛療效也較差，常與鎮(zhèn)痛藥合用。膽絞痛需配用哌替啶。由于阿托品能松弛膀胱逼尿肌及增加括約肌張力，可治療遺尿癥。對尿頻、尿急等刺激癥狀，阿托品也有效。

　　2.抑制腺體分泌。用于減少全身麻醉時呼吸道腺體的分泌，還可用于制止盜汗和治療流涎癥。

　　3.解救有機磷中毒。對于有機磷中毒，大劑量阿托品注射是重要的解毒措施，劑量視病情輕重而定。對于嚴重中毒昏迷者，要足量和反復持續(xù)用，使之出 現"阿托品化"，表現為瞳孔擴大、顏面潮紅、腺體分泌減少、口干、輕度躁動不安等體征。此后，適當減量維持。在中度和重度中毒病例，應同時使用膽堿酯酶復 活劑，從根本上解除有機磷中毒，才能提高搶救效果。應當指出，中毒病人在膽堿酯酶活力極度低下時，對阿托品常有超常耐受力。注射膽堿酯酶復活劑后，隨著膽 堿酯酶的活力逐漸恢復，機體對阿托品的耐受力也隨之降低，此時必須隨時減少阿托品的用量，否則就易發(fā)生阿托品中毒。

　　4.眼科

　?。?）虹膜睫狀體炎。阿托品溶液滴眼，松弛瞳孔括約肌和睫狀肌，解除睫狀肌痙攣，減少炎癥組織活動，使之充分休息，有利于炎癥消退。又因散瞳，虹膜退向邊緣，可防止虹膜與晶狀體粘連。

　?。?）眼底檢查。阿托品溶液滴眼擴瞳，用于眼科檢查，但擴瞳作用維持很長，視力恢復較慢。

　　（3）驗光。阿托品使睫狀肌松弛，晶狀體固定，有利于較好測定晶狀體的屈光度。但由于作用時間長，現已少用。但兒童的睫狀肌調節(jié)功能較強，須用阿托品充分發(fā)揮調節(jié)麻痹作用。

　　5.抗休克。阿托品解除血管痙攣，改善微循環(huán)障礙，提高心臟功能，對休克早期療效較好。主要用于感染中毒性休克，如暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎、中毒性肺炎和中毒性痢疾等引起的休克，也用于出血性休克。對休克伴有心動過速或高熱者，不宜應用。

　　6.緩慢型心律失常。用于治療迷走神經功能過高引起的竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常，也用于繼發(fā)于竇房結功能低下而出現的室性異位節(jié)律。

　　【不良反應】  常見有口干、心率加快、視力模糊、皮膚干燥、小便困難、心悸等，一般在停藥后逐漸消失，不需特殊處理。極少數過敏者可發(fā)生皮疹。［醫(yī) 學教育網 搜集整理］

　　【應用注意事項】  治療休克時要補充血容量；體溫在39℃以上時，用阿托品前要先降溫；青光眼、眼壓升高者及前列腺肥大患者禁用，前列腺肥大患者可能因使尿道括約肌收縮而加重排尿困難。

　　【阿托品中毒的解救】  用鎮(zhèn)靜藥或抗驚厥藥對抗其中樞興奮癥狀，同時用擬膽堿藥毛果蕓香堿或毒扁豆堿對抗其周圍作用，用毒扁豆堿還能透過血腦屏障對抗其中樞癥狀。呼吸抑制可采用人工呼吸和吸氧。體溫過高可用物理降溫處理。

　　☆ ☆☆☆☆考點3：東莨菪堿

　　【作用與用途】  本品為外周抗膽堿藥，除具有平滑肌解痙作用外，尚有阻滯神經節(jié)及神經肌肉接頭的作用，但對中樞的作用較弱。能選擇性地緩解胃腸 道、膽管及泌尿道平滑肌痙攣和抑制蠕動，而對心臟、瞳孔及唾液腺的影響很小，對呼吸中樞有興奮作用?？寡灱翱拐痤澛楸宰饔镁^阿托品強，并有顯著的鎮(zhèn)靜 作用。臨床用于麻醉前給藥，治療震顫麻痹癥、暈動病以及極重型流腦呼吸衰竭、感染中毒性休克等。

　　【劑量與用法】  口服，10～20mg/次，3～5次/日。1歲以上兒童，5～10mg/次，3次/日。嬰兒，5mg/次，3次/日。肌注、靜注或靜脈滴注，20mg/次，間隔20～30分鐘可再用20mg.

　　【不良反應】  可出現口干，心律加快、視力調節(jié)障礙、嗜睡、心悸、面部潮紅、惡心、嘔吐、眩暈及頭痛等；如過量可引起譫妄、激動不安甚至驚厥、呼吸衰竭乃至死亡，可用擬膽堿藥對癥處理。

　　【禁忌證】  青光眼、前列腺肥大所致排尿困難、嚴重心臟病、器質性幽門狹窄或麻痹性腸梗阻病人禁用。乳幼兒、小兒慎用。

　　☆ ☆☆考點4：山莨菪堿

　　【作用與用途】  本品為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥。作用與阿托品相似或稍弱。具有松弛平滑肌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)的作用，并有鎮(zhèn)痛作用。 但擴瞳和抑制腺體分泌的作用較弱，且極少引起中樞興奮癥狀。臨床用于下列疾病：（1）感染中毒性休克；（2）血管性疾患；（3）多種神經痛；（4）平滑肌 痙攣；（5）眩暈??；（6）眼底眼患；（7）突發(fā)性耳聾等；（8）可用于有機磷農藥中毒的治療。

　　【劑量與用法】  口服，5～10mg/次，2～3次/日。感染引起的中毒性休克，靜注，成人10～40mg/次；兒童0.3～2mg/kg，需 要時可每隔10～30分鐘重復給藥，治療腦血栓，加入5%葡萄糖液中靜滴，30mg～40mg/日。一般慢性病，肌注5～10mg/次，1～2次/日，可 連用1個月以上。治療嚴重三叉神經痛，有時需加大劑量至每次15～20mg，肌注。治療血栓閉塞性脈管炎，靜注10～15mg/次，1次/日。［醫(yī)學教 育網 搜 集整理］

　　【不良反應】  一般有口干、面紅、輕度擴瞳、視近物模糊，個別有心率加快及排尿困難，多于1～3小時內消失。

　　【禁忌證】  腦出血急性期及青光眼病人禁用。

　　☆ ☆☆☆考點5：阿托品的合成代用品

　　1.合成擴瞳藥

　　本類藥物藥理作用主要為擴瞳，用于眼科一般檢查。常用藥物為后馬托品、托吡卡胺、尤卡托品和環(huán)噴托酯等。按擴瞳和調節(jié)麻痹持續(xù)時間，從長到短分別為阿托品、后馬托品、托吡卡胺、環(huán)噴托酯。尤卡托品的擴瞳維持時間最短，且?guī)缀鯚o調節(jié)麻痹作用。

　　2.合成解痙藥

　　這類藥物能明顯抑制胃腸道平滑肌收縮，解除胃腸道痙攣，并能減少胃酸分泌。主要用于胃腸痙攣和泌尿道痙攣及消化性潰瘍。隨著組胺受體阻斷劑和質子泵抑制劑的出現，消化性潰瘍方面的應用漸少。

　　（1）丙胺太林（普魯本辛）

　　【作用與用途】  具有與阿托品相似的抗膽堿作用，也有弱的神經節(jié)阻斷作用。其特點為對胃腸道平滑肌選擇性高，抑制胃腸道平滑肌的作用較強而持 久。對汗液、唾液及胃液分泌也有不同程度的抑制作用。本品不易透過血腦屏障，很少發(fā)生中樞作用。主要用于：胃及十二指腸潰瘍的輔助治療；胃腸痙攣、胰腺 炎、膽管運動障礙、多汗癥、妊娠嘔吐及遺尿等的治療。

　　【劑量與用法】  飯前及睡前口服15mg/次，3～4次/日。治療遺尿可于睡前服15～45mg.

　　【不良反應】

　　有口干、視力模糊、瞳孔放大、眼痛、尿潴留、心悸、便秘、眩暈及倦睡等；有藥物特異性反應如皮疹、皮膚瘙癢等。

　　（2）其他

　　此外本類藥物還有奧芬溴銨、格隆溴銨、戊沙溴銨、地泊溴銨、噴噻溴銨等。

　　貝那替嗪（胃復康）口服較易吸收。具有解除胃腸道痙攣、抑制胃酸分泌的作用。用于腸蠕動亢進及膀胱刺激癥。由于還具有一定的安定作用，故用于有焦慮癥狀的潰瘍患者。不良反應有口干、頭暈及嗜睡等。此外本類藥物還有雙環(huán)維林、羥芐利明、黃酮哌酯、奧昔布寧等。

　　哌侖西平為胃酸分泌抑制藥，對胃酸分泌的抑制作用強，還抑制胃蛋白酶分泌等。用于消化道潰瘍。不良反應有口干和視力模糊等。同類藥還有替侖西平。

　　☆ ☆☆考點6：去極化型肌松藥

　　以琥珀膽堿（司可林）最常用。作用快而短暫，適用于氣管內插管、氣管鏡、食管鏡等短時操作，也可靜滴用作全麻時的輔助藥。過量不能用新斯的明解救，因新斯的明抑制膽堿酯酶，從而加強和延長琥珀膽堿的作用。

　　琥珀膽堿在堿性溶液中易破壞，如與硫噴妥鈉混合，活性很快下降。

　　【藥動學】  口服不吸收，注射后絕大部分被血漿和肝臟中的膽堿酯酶破壞。首先水解成琥珀酰單膽堿，肌松作用大為減弱，繼而緩慢水解成琥珀酸與膽堿，肌松作用完全消失，僅2%以原形自尿排出。新斯的明能抑制膽堿酯酶，從而加強和延長琥珀膽堿的作用。

　　【藥理作用】  起效快，維持時間極短，易于控制。靜注后，肌松1min內顯效，通常先從頸肌開始，逐漸波及肩胛、腹部及四肢，5min左右作用 消失，常用靜脈持續(xù)滴注給藥，使作用延長，作用強度可通過滴注速度調節(jié)。大劑量琥珀膽堿能興奮迷走神經，故有些病人可出現心搏徐緩，心律失常，甚至心臟突 然停搏，血壓下降。對心臟的作用可用阿托品消除。

　　【臨床應用】  作用快而短暫，適用于氣管內插管、氣管鏡、食管鏡等短時操作。也可靜滴用作全麻時的輔助藥，減少全麻藥用量。由于能引起強烈窒息感，禁用于清醒病人。

　　【不良反應】

　　1.大劑量應用可能引起呼吸肌麻痹。對個別有遺傳性膽堿酯酶缺乏癥的病人，應用琥珀膽堿后，肌松作用延長，甚至出現嚴重窒息。如發(fā)現長時間的肌松弛，應提高警惕。長時間使用應準備人工呼吸機以防不測。

　　2.某些家族成員，當琥珀膽堿與吸入麻醉劑合用時，體溫可突然上升超過42℃，稱為惡性高熱，是一種遺傳性疾病。出現這種情況，必須立即采取措施如降溫、吸氧等。如不及時搶救，死亡率很高。

　　3.肌肉持久性去極化，促使K+釋放，血鉀上升。

　　【禁忌證】  琥珀膽堿能使眼外骨骼肌收縮，眼內壓升高，禁用于青光眼病人；抗膽堿酯酶藥與本藥有一定協同作用，使用抗膽堿酯酶藥患者慎用。故禁用于高血鉀病人，如廣泛性軟組織損傷、偏癱、腦血管意外及燒傷病人，以免引起心臟意外。

　　☆☆☆考點7：非去極化型肌松藥

　　又稱競爭性肌松藥，其阻斷N2受體的作用是可逆的。代表藥物是筒箭毒堿。可依次松弛頭頸部、四肢、軀干、肋間及膈肌，大劑量也可阻斷神經節(jié)及促進組胺釋放。作為全身麻醉的輔助藥，用于外科手術。中毒后可用新斯的明解救。

　　1.筒箭毒堿

　　【藥動學】  本品口服難吸收，靜注后2min即顯效，3～4min達高峰，通過在體內再分布而失效，作用維持20～40min.重復用藥要注意防止蓄積中毒。本藥大部分以原形從腎排出，僅有一小部分在體內代謝。

　　【藥理作用】  從番本科植物筒箭毒中提得的生物堿，右旋體具有藥理活性。屬于非去極化型肌松劑。作用于骨骼肌的神經肌肉接頭，阻斷神經沖動的正 常傳遞到肌纖維，因而肌張力下降而表現為骨骼肌松弛。肌松順序：眼與頭部肌肉，其次是頸部、四肢、軀干肌，接著肋間肌，最后累及膈肌。停藥后肌松恢復的次 序與肌松次序正好相反。劑量加大也可阻斷神經節(jié)，促進組胺釋放，導致血壓下降及支氣管痙攣等。中毒后可用新斯的明解救。

　　【臨床應用】  臨床上曾用于治療震顫麻痹、破傷風、狂犬病、士的寧中毒等，但有麻痹呼吸肌的危險，已少用?，F多用于腹部外科手術，以獲得肌肉的弛緩。

　　【不良反應】  有麻痹呼吸肌的危險，應用前須先備好急救藥品器材。如呼吸停止，可給氧，氣管插管，并作人工呼吸，或同時注射新斯的明（或依酚氯鉸）以對抗之。

　　【禁忌證】  重癥肌無力患者忌用。

　　2.泮庫溴銨（本可松）

　　【藥理作用】  肌松作用比筒箭毒堿強，無神經節(jié)阻斷作用，也不促使組胺釋放。此外還具有抗迷走神經作用及阻滯神經末梢對NA的攝取。

　　【臨床應用】  用于氣管插管、手術中的肌肉松弛，制止破傷風驚厥時的肌肉痙攣，機械通氣治療時的呼吸控制。

　　【不良反應】  用藥后可出現血壓升高，脈率加快。敏感患者有燒灼感等。

　　【禁忌證】  重癥肌無力者、肝、腎功能障礙者及孕婦分娩時慎用。

　　3.羅庫溴銨

　　起效快，維持時間中等。臨床用于氣管插管和全身麻醉時的輔助用藥。

　　4.維庫溴銨

　　【藥動學】  靜注后2min起效，3min后肌松弛完全。本品約50%以原形經膽汁排泄，腎排泄極少。靜脈注射后體內迅速分布，主要分布于細胞外液，t1/2大約2.2±1.4分鐘。藥物原形和代謝物主要由膽汁排泄。

　　【藥理作用】  本品為單季胺類固醇類中效非去極化肌松藥，結構與泮庫溴銨相似，通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運動終板的煙堿樣受體而阻斷神經末梢與橫紋肌之間的傳導。與去極化神經肌肉阻斷藥，如琥珀酰膽堿不同，本品不引起肌纖維成束顫動。

　　【臨床應用】  主要作為全麻輔助用藥， 用于全麻時的氣管插管及手術中的肌肉松弛。

　　【不良反應】  本品的心血管副作用小，常用劑量時沒有使心率增加的迷走神經阻斷作用或擬交感作用。肝硬變、膽汁郁積或嚴重腎功能不全者使用本品時，肌松持續(xù)時間及恢復時間可延長。