第四章影響藥物作用的因素

　　了解影響藥物作用的藥物方面和機(jī)體方面的因素。

　　個(gè)體差異：隨人而異的藥物反應(yīng)，同樣劑量的某一藥物在不同病人不一定都能達(dá)到相等的血藥濃度，相等的血藥濃度也不一定都能達(dá)到等同的藥效。

　　產(chǎn)生的原因包括藥物劑型、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)及臨床病理等許多因素。如果不了解這些因素，不結(jié)合病人具體情況，不考慮如何加以調(diào)整，就難以達(dá)到最大療效和最小反應(yīng)的治療目的。

　　第一節(jié) 藥物方面的因素醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　一、藥物劑型

　　1． 同一藥物可有不同劑型適用于不同給藥途徑。

　　2． 不同給藥途徑藥的吸收速度不同，靜脈注射>（快于）吸入>肌肉注射>皮下注射>口服>經(jīng)肛>貼皮。

　　3． 生物當(dāng)量即藥劑當(dāng)量相同，藥效強(qiáng)度不盡相等。因此需要用藥物不同制劑能達(dá)到相同血藥濃度的劑量比值，作為比較標(biāo)準(zhǔn)。不同藥物劑型，其中藥物劑量不同，應(yīng)用時(shí)亦應(yīng)注意區(qū)分選擇。硝酸甘油靜脈注射5～10μg，舌下含錠0.2～0.4mg, 口服2.5～5mg，貼皮10mg，劑量相差更大。

　　4． 緩釋制劑 利用無(wú)藥理活性的基質(zhì)或包衣阻止藥物迅速溶出以達(dá)到比較穩(wěn)定而持久的療效?？诜忈屍瑒┗蚰z囊每日一次可維持有效血藥濃度一天。腸外給藥除一般油溶長(zhǎng)效注射劑。

　　5． 控釋制劑可以控制藥物按零級(jí)動(dòng)力學(xué)恒速釋放，恒速吸收。例如硝酸甘油貼皮劑每日貼一次。匹魯卡品眼片置結(jié)膜囊內(nèi)每周一次。子宮內(nèi)避孕劑每年放置一次。保證長(zhǎng)效，方便了病人。

　　二、聯(lián)合用藥及藥物相互作用

　　臨床常聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，除達(dá)到多種治療目的外都是利用藥物間的協(xié)同作用以增加療效或利用拮抗作用以減少不良反應(yīng)。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥往往由于藥物間相互作用而使療效降低或出現(xiàn)意外的毒性反應(yīng)。固定劑量比例的復(fù)方制劑雖然應(yīng)用方便，但針對(duì)性不強(qiáng)，較難解決個(gè)體差異問(wèn)題。

　　1．配伍禁忌藥物在體外配伍直接發(fā)生物理性的或化學(xué)性的相互作用而影響藥物療效或毒性反應(yīng)稱(chēng)為配伍禁忌。在靜脈滴注時(shí)尤應(yīng)注意配伍禁忌。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　2．影響藥動(dòng)學(xué)的相互作用

　　（1）吸收：空腹服藥吸收較快，飯后服藥吸收較平穩(wěn)。促進(jìn)胃排空的藥能加速藥物吸收，抑制胃排空藥如抗M膽堿藥能延緩藥物吸收。食物對(duì)藥物吸收基本上沒(méi)有特異性禁忌。藥物間相互作用影響吸收卻不少見(jiàn)，如四環(huán)素Fe2+，Ca2+等因絡(luò)合互相影響吸收。

　?。?）血漿蛋白結(jié)合：對(duì)于那些與血漿蛋白結(jié)合率高的、分布容積小的、安全范圍窄的及消除半衰期較長(zhǎng)的藥物易受其他藥物置換與血漿蛋白結(jié)合而致作用加強(qiáng)，如香豆素類(lèi)抗凝藥及口服降血糖藥易受阿司匹林等解熱止痛藥置換而分別產(chǎn)生出血及低血糖反應(yīng)。

　?。?）肝臟生物轉(zhuǎn)化：肝藥酶誘導(dǎo)藥如苯巴比妥、利福平、苯妥英及香煙、酒等能增加在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使藥效減弱。肝藥酶抑制藥如異煙肼、氯霉素、西米替丁等能減慢在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使藥效加強(qiáng)。

　?。?）腎排泄：利用離子障原理，堿化尿液可加速酸性藥物自腎排泄，減慢堿性藥物自腎排泄。反之，酸化尿液可加速堿性藥物排泄，減慢酸性藥物排泄。水楊酸鹽競(jìng)爭(zhēng)性抑制甲氨蝶呤自腎小管排泄而增加后者的毒性反應(yīng)。

　　3．影響藥效學(xué)的相互作用

　　（1）生理性拮抗或協(xié)同：服用催眠鎮(zhèn)靜藥后飲酒或喝濃茶或咖啡會(huì)加重或減輕中樞抑制作用，影響療效。抗凝血藥華法林和抗血小板藥阿司匹林合用可能導(dǎo)致出血反應(yīng)。

　?。?）受體水平的協(xié)同與拮抗：許多抗組胺藥，酚噻嗪類(lèi)，三環(huán)抗抑郁藥類(lèi)都有抗M膽堿作用，如與阿托品合用可能引起精神錯(cuò)亂，記憶紊亂等，β-受體阻斷藥與腎上腺素合用可能導(dǎo)致高血壓危象等。

　?。?）干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抑制兒茶酚胺再攝取，可增加腎上腺素及其擬似藥如酪胺等的升壓反應(yīng)，而抑制可樂(lè)定及甲基多巴的中樞降壓作用。

　　第二節(jié)　機(jī)體方面的因素

　　一、年齡

　　1．小兒　特別是新生兒與早產(chǎn)兒，各種生理功能，包括自身調(diào)節(jié)功能尚未充分發(fā)育，對(duì)藥物的反應(yīng)一般比較敏感。新藥批準(zhǔn)上市不需要小兒臨床治療資料，缺少小兒的藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)，這是主要困難。新生兒體液占體重比例較大，水鹽轉(zhuǎn)換率較快；血漿蛋白總量較少，藥物血漿蛋白結(jié)合率較低；肝腎功能尚未充分發(fā)育，藥物清除率低，在半歲以?xún)?nèi)與成人相差很多；小兒的體力與智力都處于迅速發(fā)育階段，易受藥物影響等都應(yīng)引起用藥注意，予以充分考慮。

　　2．老人　一般以65歲以上為老人。老人實(shí)際年齡與其生理年齡并不一致，即老人生理功能衰退的遲早快慢各人不同，因此沒(méi)有按老人年齡計(jì)算用藥劑量的公式，也沒(méi)有絕對(duì)的年齡劃分界線(xiàn)，老人對(duì)藥物的吸收變化不大。老人血漿蛋白量較低，體水較少、脂肪較多、故藥物血漿蛋白結(jié)合率偏低，水溶性藥物分布容積較小而脂溶性藥物分布容積較大。肝腎功能隨年齡增長(zhǎng)而自然衰退，故藥物清除率逐年下降，各種藥物血漿半衰期都有程度不同的延長(zhǎng)，如在肝滅活的地西泮可自常人的20～24h延長(zhǎng)4倍。又如自腎排泄的氨基甙類(lèi)抗生素可延長(zhǎng)2倍以上。以藥效學(xué)方面，老人對(duì)許多藥物反應(yīng)特別敏感，如中樞神經(jīng)藥物易致精神錯(cuò)亂，心血管藥易致血壓下降及心律失常，非甾體抗炎藥易致胃腸出血，抗M膽堿藥易致尿潴留、大便秘結(jié)及青光眼發(fā)作等。

　　二、性別醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　1．?huà)D女月經(jīng)期不宜服用峻瀉藥和抗凝藥以免盆腔充血月經(jīng)增多。

　　2.妊娠第一期胎兒器官發(fā)育期內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格禁用反應(yīng)停（海豹畸形嬰兒）已知的致畸藥物如鋰鹽、酒精、華法林、苯妥英及性激素等。

　　3.妊娠晚期及授乳期間還應(yīng)考慮藥物通過(guò)胎盤(pán)及乳汁對(duì)胎兒及嬰兒發(fā)育的影響，因?yàn)樘ケP(pán)及乳腺對(duì)藥物都沒(méi)有屏障作用。

　　4.孕婦本身對(duì)藥反應(yīng)也有其特殊情況需要注意，如抗癲癇藥物產(chǎn)前宜適當(dāng)增量，產(chǎn)前還應(yīng)禁用阿司匹林及影響子宮肌肉收縮的藥物。

　　三、遺傳異常

　　1. 特異體質(zhì)藥物反應(yīng)多數(shù)已從遺傳異常表型獲得解釋?zhuān)研纬瑟?dú)立的藥理學(xué)分支——遺傳藥理學(xué)。

　　2. 遺傳異常主要表現(xiàn)在對(duì)藥物體內(nèi)轉(zhuǎn)化的異常，可分為快代謝型（EM） 及慢代謝型（PM）。前者使藥物快速滅活，后者使藥物滅活較緩慢，因此影響藥物血漿濃度及效應(yīng)強(qiáng)弱久暫。

　　3. 遺傳異常只有在受到藥物激發(fā)時(shí)出現(xiàn)異常，故不是遺傳性疾病。

　　四、病理情況

　　1．疾病的嚴(yán)重度固然與藥效有關(guān)，同存其他疾病也會(huì)影響藥效。

　　2．肝腎功能不足時(shí)分別影響在肝轉(zhuǎn)化及自腎排泄藥物的清除率，可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔及（或）減少劑量加以解決。神經(jīng)功能抑制時(shí)，如巴比妥類(lèi)中毒時(shí)能耐受較大劑量中樞興奮藥而不致驚厥，驚厥時(shí)卻能耐受較大劑量苯巴比妥。

　　3.意潛在性疾病的影響，如氯丙嗪誘發(fā)癲癇，非甾體抗炎藥激活潰瘍病，氫氯噻嗪加重糖尿病，抗M膽堿藥誘發(fā)青光眼等。

　　五、心理因素

　　1． 安慰劑是不具藥理活性的劑型（如含乳糖或淀粉的片劑或含鹽水的注射劑），對(duì)于頭痛、心絞痛、手術(shù)后痛、感冒咳嗽、神經(jīng)官能癥等能獲得30%～50%的療效就是通過(guò)心理因素取得的。

　　2． 安慰劑對(duì)心理因素控制的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響較大，如血壓、心率、胃分泌、嘔吐、性功能等。

　　3． 安慰劑在新藥臨床研究時(shí)雙盲對(duì)照中極其重要，可用以排除假陽(yáng)性療效或假陽(yáng)性不良反應(yīng)。安慰劑對(duì)任何病人都可能取得陽(yáng)性效果，因此不能單用安慰劑作出真病或假?。ㄐ睦聿。┑蔫b別診斷。

　　4． 醫(yī)生的任何醫(yī)療活動(dòng)，包括一言一行等服務(wù)態(tài)度都可能發(fā)揮安慰劑作用，要充分利用這一效應(yīng)。

　　5． 對(duì)于情緒不佳的病人尤應(yīng)多加注意，氯丙嗪，利血平，腎上腺皮質(zhì)激素及一些中樞抑制性藥物在抑郁病人可能引發(fā)悲觀厭世傾向，用藥時(shí)應(yīng)慎重。

　　六、機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)的變化

　　在連續(xù)用藥一段時(shí)間后機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)可能發(fā)生改變：

　　1．致敏反應(yīng)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)已如前述。

　　2．快速耐受性　藥物在短時(shí)內(nèi)反復(fù)應(yīng)用數(shù)次后藥效遞減直至消失。靜注麻黃堿三四次后升壓反應(yīng)漸失。

　　3．耐受性　連續(xù)用藥后機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)強(qiáng)度遞減，增加劑量可保持藥效不減。

　　4．依賴(lài)性（習(xí)慣性，成癮性） 是指無(wú)病情根據(jù)的大量長(zhǎng)期的自我用藥（精神上想再用）。嗎啡、可卡因、大麻及其同類(lèi)藥是麻醉藥品，濫用危害用藥者和社會(huì)。苯丙胺類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)等精神藥品。

　　5．耐藥性　病原體及腫瘤細(xì)胞等對(duì)化學(xué)治療藥物敏感性降低。

　　第三節(jié) 合理用藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　1、選擇最佳的藥物

　　2、制定最佳的治療方案：包括藥物劑量、給藥途徑、劑型、用藥時(shí)間及療程。

　　3、影響藥物作用的因素：

　　1）年齡：不同年齡的人在代謝和整體反應(yīng)功能方面有差異，從而影響藥物的效應(yīng)。老年人的主要器官功能減退和對(duì)藥物敏感性改變，藥典規(guī)定60歲以上用藥量為成人3/4.嬰幼兒藥物代謝等功能未發(fā)育完全，對(duì)藥物敏感性不同，如對(duì)嗎啡敏感而對(duì)強(qiáng)心甙耐受。

　　2）性別：月經(jīng)、妊娠、分娩和哺乳期用藥應(yīng)特別注意其特殊性。

　　3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和精神因素。

　　4）晝夜節(jié)律：如腎上腺皮質(zhì)激素分泌高峰在清晨，故早上8時(shí)給藥可以減輕皮質(zhì)激素引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮。

　　5）病理狀態(tài)：如肝、腎功能不良使藥物的代謝和排泄減慢，t1/2延長(zhǎng)。

　　6）藥物引起的病態(tài)：習(xí)慣性、耐受性和成癮性。

　　7）遺傳因素：如葡萄糖－6－磷酸脫氫酶 （D－6－PD）缺乏者，伯氨喹和磺胺藥等易致溶血反應(yīng)。

　　第八章 膽堿受體阻滯藥

　　掌握阿托品的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。

　　熟悉東莨菪堿和山莨菪堿的藥理作用特點(diǎn)。

　　了解合成擴(kuò)瞳藥、解痙藥及骨胳肌松弛藥的藥理作用特點(diǎn)。

　　第一節(jié) M膽堿受體阻斷藥

　　阿托品（Atropine）

　　[作用] 競(jìng)爭(zhēng)性拮抗Ach對(duì)M受體的激動(dòng)作用。

　　1、解除平滑肌痙攣：松馳多種內(nèi)臟平滑肌，對(duì)過(guò)度活動(dòng)或痙攣的平滑肌松馳作用較顯著。作用部位比較：胃腸>膀胱>膽管、輸尿管、支氣管。

　　2、抑制腺體分泌：唾液腺.汗腺>呼吸道腺體>胃腺。

　　3、眼：（與毛果云香堿作用相反）

　?。?） 散瞳：阻斷虹膜括約肌M受體。

　?。?）眼內(nèi)壓升高：散瞳，虹膜退向四周邊緣，前房角變窄，阻礙房水回流。

　　（3）調(diào)節(jié)麻痹：睫狀肌松弛，拉緊懸韌帶，使晶狀體變扁平，屈光度降低，視近物模糊，視遠(yuǎn)物清楚.

　　4、心血管系統(tǒng)：

　　（1） 心率增加和傳導(dǎo)加速：阻斷M受體，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制。迷走神經(jīng)張力高的青壯年，心率加快作用顯著。

　　（2） 擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)：治療量對(duì)血管和血壓無(wú)明顯影響，大劑量解除小血管痙攣，可能與阻斷α受體有關(guān)。

　　5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　?。?） 較大劑量（1～2mg）可輕度興奮延腦和大腦。

　?。? ）中毒劑量（>10mg）,由興奮轉(zhuǎn)入抑制（昏迷等）

　　[應(yīng)用]

　　1、解除平滑肌痙攣：胃腸絞痛 > 膀胱刺激癥 > 膽絞痛和腎絞痛（膽、腎絞痛常與鎮(zhèn)痛藥哌替啶合用）

　　2、抑制腺體分泌：（1）全身麻醉給藥；（2）嚴(yán)重盜汗和流涎癥；

　　3、眼科：（1）虹膜睫狀體炎；（2）檢查眼底；（3）驗(yàn)光配鏡：使調(diào)節(jié)麻痹、晶狀體固定?，F(xiàn)已少用，僅兒童驗(yàn)光時(shí)用。

　　4、緩慢型心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、I、II度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　5、感染性休克：暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的休克。

　　6、解救有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、副作用：口干,心悸,視力模糊等。

　　2、過(guò)量中毒：幻覺(jué)、譫忘、精神錯(cuò)亂、高熱、嚴(yán)重時(shí)可中樞興奮轉(zhuǎn)入抑制，昏迷,血壓下降,呼吸抑制.

　　中毒解救藥：毛果蕓香堿，新斯的明，毒扁豆堿。 當(dāng)解救有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒而用阿托品過(guò)量時(shí)，不宜用新斯的明和毒扁豆堿。

　　山莨菪堿（654，Anisodamine,654-2為人工合成品）

　　[作用]

　　與阿托品比較

　　1、解除內(nèi)臟平滑肌和血管痙攣 稍弱

　　2、抑制唾液分泌、散瞳 1/20～1/10

　　3、中樞興奮 很弱（不易通過(guò)血腦屏障）

　　[應(yīng)用]

　　1、 感染性休克（已取代阿托品作為首選藥）：其抗休克機(jī)制是：

　　（1）解除微血管痙攣、改善微循環(huán)。

　?。?）保護(hù)細(xì)胞：提高細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧對(duì)耐受性；穩(wěn)定溶酶體體膜，減少溶酶體酶釋放，阻止休克因子生成。

　?。?）防止DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）：降低全血比粘度，增加纖溶酶活性，抑制TXA2生成，抑制粒細(xì)胞及血小板聚集，使團(tuán)聚對(duì)血細(xì)胞解聚。

　　2、 胃腸絞痛。

　　3、 解救有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒。

　　東莨菪堿（Scopolamine）

　　[作用]

　　1、 外周作用：與阿托品相似，僅作用強(qiáng)弱有所不同。

　?。?）抑制腺體分泌，擴(kuò)瞳、調(diào)節(jié)麻痹作用較強(qiáng)。

　?。?）對(duì)心血管作用較弱。

　　2、 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、催眠、淺麻醉。

　　[作用]

　　1、麻醉前給藥

　　2、東莨菪堿靜脈復(fù)合麻醉（中藥麻醉）常與氯丙嗪合用

　　3、暈動(dòng)病、妊娠嘔吐、放射病嘔吐

　　4、震顫麻痹：與其中樞抗膽堿作用有關(guān)

　　5、感染性抗休克和有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒

　　丁溴東莨菪堿

　　[作用]

　　阻斷M受體，大劑量能阻斷N2受體。本品與阿托品比較：

　　1、 緩解胃腸、膽道及泌尿道平滑肌痙攣?zhàn)饔幂^強(qiáng)

　　2、 對(duì)心臟、眼、腺體作用較弱，中樞作用輕微

　　[應(yīng)用]

　　1、胃腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛

　　2、胃、十二指腸、結(jié)腸纖維內(nèi)窺鏡檢查、氣鋇低張?jiān)煊昂虲T的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸蠕動(dòng)。

　　哌侖西平

　　[作用]

　　選擇性地阻斷胃粘膜壁細(xì)胞上地M1受體，抑制胃酸分泌。對(duì)其它器官組織M受體的阻斷作用很弱。

　　[應(yīng)用]

　　胃、十二指腸潰瘍病。

　　后馬托品、托品酰胺

　　[作用與應(yīng)用]

　　散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品快而短可代替阿托品用于眼底檢查和驗(yàn)光配鏡，但兒童驗(yàn)光須用阿托品。

　　丙胺太林（普魯本辛，Propantheline bromide）

　　[作用與應(yīng)用] 對(duì)胃腸M受體選擇性高,解除胃腸平滑肌痙攣?zhàn)饔脧?qiáng)而持久,并能抑制胃酸分泌。適用于胃、十二指腸潰瘍和胃腸絞痛。

　　第二節(jié) N膽堿受體阻斷藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　一、 N1膽堿受體阻斷藥（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）： 美加明.咪噻芬

　　[作用]

　　阻斷神經(jīng)節(jié)N1受體,小動(dòng)脈擴(kuò)張,外周阻力下降；小靜脈擴(kuò)張,回心血量減少,血壓顯著降低。

　　[應(yīng)用]

　　偶用于其他降壓藥無(wú)效的急進(jìn)性高血壓和高血壓危象

　　[不良反應(yīng)]

　　多而嚴(yán)重如體位性低血壓、尿潴留。

　　二、N2膽堿受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥）

　　藥物與運(yùn)動(dòng)終板上N2受體結(jié)合, 阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞, 導(dǎo)致骨骼肌松弛。

　?。ㄒ唬┤O化型肌松藥：琥珀膽堿

　　[作用機(jī)制]

　　激動(dòng)運(yùn)動(dòng)終板上N2受體, 突觸后膜持久去極化, 致使終板膜Ach不起反應(yīng)。

　　[作用特點(diǎn)]

　　1、肌松前常出現(xiàn)短時(shí)（約1分鐘）的肌束顫動(dòng)。

　　2、抗膽堿酯酶藥能增強(qiáng)琥珀膽堿的肌松作用,因此過(guò)量時(shí)不能用新斯的明解毒。

　　3、臨床用量無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用。

　　[應(yīng)用]

　　1、外科麻醉輔助用藥,使肌肉完全松弛；

　　2、氣管內(nèi)插管,氣管鏡和食管鏡檢查。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、過(guò)量致呼吸麻痹；

　　2、血鉀升高；

　　3、術(shù)后肌?。?

　　4、眼內(nèi)壓升高；

　　5、遺傳性血漿假性膽堿酯酶活性降低者易中毒.

　　（二）非去極化型肌松藥（競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥）： 筒箭毒堿

　　[作用機(jī)制]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　阻斷運(yùn)動(dòng)終板上N2受體,拮抗Ach對(duì)N2受體的激動(dòng)作用。

　　[作用特點(diǎn)]

　　1、吸入性麻醉藥如乙醚和氨基甙類(lèi)抗生素如鏈霉素能加強(qiáng)此藥的肌松作用。

　　2、與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用,過(guò)量時(shí)可用新斯的明解毒。

　　3、有神經(jīng)節(jié)阻斷作用。

　　[應(yīng)用] 因藥源有限,臨床已少用。

　　第九章 腎上腺素受體激動(dòng)藥

　　掌握去甲腎上腺素、腎上腺素和異丙腎上腺素的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。

　　熟悉間羥胺、去氧腎上腺素、多巴胺、麻黃堿和多巴酚丁胺的藥理作用特點(diǎn)。

　　第一節(jié) α, β受體激動(dòng)藥

　　腎上腺素（AD, Adrenaline, Epinephrine）

　　[作用]

　　1、心臟： 興奮心臟,顯著增強(qiáng)心肌收縮力,心率增快, 傳導(dǎo)加速,心輸出量增加。

　　2、血管：

　　（1）皮膚、粘膜、腹腔內(nèi)臟血管收縮（α1受體占優(yōu)勢(shì)）。

　?。?）骨骼肌和冠脈血管舒張（β2受體占優(yōu)勢(shì)）。

　　3、血壓：

　?。?）小劑量： 收縮壓升高,舒張壓不變或略降低（b2受體對(duì)低濃度AD較敏感）.

　?。?）大劑量：收縮壓和舒張壓均升高（α1受體對(duì)高濃度AD較敏感）.

　?。?）先用α受體阻斷藥,AD的升壓作用被翻轉(zhuǎn)為降壓作用（α受體被阻斷后,僅表現(xiàn)β2受體激動(dòng)的作用）.

　　4、支氣管： 激動(dòng)支氣管平滑肌上β2受體，支氣管舒張。

　　5、代謝： 促進(jìn)脂肪及肝糖原分解；機(jī)體代謝增強(qiáng)，耗氧量增加。

　　[應(yīng)用]

　　1、心跳驟停： 用于溺水、嚴(yán)重疾病、藥物中毒等所致的心跳驟停（靜注或心內(nèi)注射）.

　　2、抗休克： 為搶救過(guò)敏性休克（如青霉素和破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏性休克）的首選藥.

　　3、支氣管哮喘發(fā)作及其他速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性疾病如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫.

　　4、與局麻藥配伍和局部止血.

　　[不良反應(yīng)]

　　心悸、血壓升高、心律失常等。禁用于器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠心病、腦血管硬化。

　　麻黃堿（Ephedrine）

　　[作用]

　　直接激動(dòng)α,β受體；間接擬腎上腺素作用：促進(jìn)神經(jīng)末梢釋NA.

　　1、對(duì)心血管和支氣管的作用與AD相似,但起效慢,作用弱而持久.

　　2、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用較AD強(qiáng).

　　[應(yīng)用]

　　1、支氣管哮喘：輕癥和預(yù)防發(fā)作；

　　2、充血性鼻塞；

　　3、防治某些低血壓狀態(tài)如腰麻引起的低血壓；

　　4、某些變態(tài)反應(yīng)疾病如蕁麻疹.

　　[不良反應(yīng)] 失眠,頭痛等.

　　第二節(jié) α受體激動(dòng)藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　去甲腎上腺素 （NA, Noradrenaline； NE, Norepinephrine）

　　[作用]

　　1、心臟： 激動(dòng)β1受體,心縮力增加,傳導(dǎo)加速,在整體情況下,由于血壓升高,可使心率減慢。

　　2、血管和血壓： 激動(dòng)α受體,血管收縮,收縮壓和舒張壓均顯著升高.

　　[應(yīng)用]

　　1、休克和低血壓： 僅限于某些休克如早期神經(jīng)原性休克和藥物中毒,腰麻等引起的低血壓.

　　2、上消化道出血（口服）

　　[不良反應(yīng)]

　　1、局部組織缺血壞死： 因靜滴過(guò)久,藥液濃度過(guò)高或外漏,用酚妥拉明或普魯卡因局部浸潤(rùn)注射治療.

　　2、急性腎功能衰竭： 因用藥過(guò)大過(guò)大、過(guò)久使腎血管強(qiáng)烈收縮.

　　間羥胺（阿拉明,Metaraminol, Aramine）

　　[作用]

　　1、直接激動(dòng)α受體,對(duì)β受體作用弱.

　　2、促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA.

　　3、興奮心臟、收縮血管、升壓作用弱而持久。收縮腎血管較弱.

　　[應(yīng)用]

　　常代替NA用于各型休克早期和藥物中毒或腰麻引起的低血壓.

　　去氧腎上腺素（新福林）, 甲氧明

　　[應(yīng)用]

　　1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速……

　　2、擴(kuò)瞳檢查眼底：新福林的擴(kuò)瞳作用較阿托品弱而短.

　　第三節(jié) β受體激動(dòng)藥

　　異丙腎上腺素（Isoprenaline）

　　[作用]

　　激動(dòng)β1和β2受體, 對(duì)α受體幾無(wú)作用.

　　1、興奮心臟,心輸出量顯著加

　　2、舒張冠狀血管、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟

　　3、收縮壓升高,舒張壓略下降,脈壓增大

　　4、舒張支氣管平滑肌

　　5、促進(jìn)糖原、脂肪分解、增加組織耗氧量

　　[應(yīng)用]

　　1、心跳驟停：心內(nèi)注射

　　2、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　3、支氣管哮喘： 舌下或氣霧吸入能控制急性發(fā)作

　　4、休克： 適用于血容量已補(bǔ)足而心輸出較低、外周阻力較高的休克

　　[不良反應(yīng)]

　　1、心悸、心動(dòng)過(guò)速、室顫；

　　2、反復(fù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性

　　多巴酚丁胺

　　[作用]

　　選擇性地激動(dòng)β1受體,對(duì)心臟有強(qiáng)大的正性肌力作用,心輸出量增加.

　　[應(yīng)用]

　　1、心源性休克如急性心肌梗塞和心臟手術(shù)后所致的休克.

　　2、充血性心力衰竭.

　　第四節(jié) α、β、DA受體激動(dòng)藥

　　多巴胺（Dopamine）

　　[作用]

　　1、興奮心臟：（1）直接激動(dòng)β1受體；

　?。?）促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA.

　　2、血管和血壓：（1）激動(dòng)DA受體,腎、腸系膜和腦血管及冠狀動(dòng)脈舒張；

　?。?）激動(dòng)α受體,皮膚膜及骨骼血管收縮；

　?。?）收縮壓升高,舒張壓略升高或不變.

　　3、腎：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　?。?）腎血管舒張,腎血流及腎濾過(guò)率增加；

　?。?）直接抑制小管對(duì)Na＋重吸收,排鈉利尿。

　　[應(yīng)用]

　　1、休克：感染性、心源性和出血性休克, 尤適于心輸出量降低、腎功能不全、.尿量少的休克,是最常

　　用的抗休克藥。

　　2、充血性心力衰竭.

　　3、急性腎功能衰竭：常與利尿藥合用.

　　[不良反應(yīng)]

　　藥液漏出血管外引起局部缺血壞死, 處理同NA外滲。

　　第十章 腎上腺素受體阻斷藥

　　掌握普萘洛爾藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。

　　熟悉酚妥拉明的藥理作用特點(diǎn)。

　　了解妥拉唑林、酚芐明、吲哚洛爾、阿替洛爾、醋丁洛爾及拉貝洛爾的藥理作用特點(diǎn)。

　　第一節(jié)α受體阻斷藥

　　[分類(lèi)]1短效類(lèi)（競(jìng)爭(zhēng)性α受體阻斷藥）：酚妥拉明（芐胺唑啉,Phentolamine）妥拉唑啉

　　2.長(zhǎng)效類(lèi)（非競(jìng)爭(zhēng)性α受體阻斷藥）：酚芐明（Pheoxbenzamine）

　　[作用]

　　1、血管和血壓：阻斷α受體和直接舒張血管,小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張,血壓下降.

　　2、興奮心臟：（1）血壓下降,反射性興奮心臟；

　?。?）阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體,促進(jìn)NA釋放.

　　3、酚妥拉明和妥拉唑啉有擬膽堿和組胺作用,酚芐明有抗組胺作用

　　[應(yīng)用]

　　1、短效類(lèi)：

　?。?）外周血管痙攣性疾病：肢端動(dòng)脈痙攣的雷諾病、血栓閉塞性脈管炎.

　?。?）靜滴NA外漏.

　?。?）抗休克：感染性和出血性休克.

　　（4）充血性心力衰竭和急性心肌梗塞：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈,使心臟前后負(fù)荷降低.

　?。?）嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和此病引起的高血壓危象以及手術(shù)前準(zhǔn)備.

　　2、長(zhǎng)效類(lèi)：

　?。?）外周血管痙攣性疾病.

　?。?）抗休克.

　?。?）嗜鉻細(xì)胞瘤的治療.

　　[不良反應(yīng)]

　　1、體位性低血壓：必要時(shí)可給予NA.

　　2、酚妥拉明和妥拉唑啉的擬膽堿作用：心動(dòng)過(guò)速；腹痛、腹瀉、胃酸過(guò)多。

　　3、胃炎、潰瘍病和冠心病病人慎用.

　　第二節(jié)β受體阻斷藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　[分類(lèi)]

　　1、β1、、β2受體阻斷藥：

　?。?）普萘洛爾（心得安,Propranolol）,吲噌洛爾（心得靜），噻嗎洛爾（噻嗎心安）

　　（2）強(qiáng)效和長(zhǎng)效藥：波吲洛爾,卡地洛爾

　　2、β1受體阻斷藥：美托洛爾（甲氧乙心安）、阿替洛爾、醋丁洛爾.

　　[作用]

　　1、β受體阻斷作用：

　?。?）心血管系統(tǒng)：

　　①心臟：阻斷心臟β1受體,使心率減慢,收縮力減弱,心輸出量降低,心肌耗氧量減少.

　?、谘埽河捎诰哂休^弱的阻斷血管β2受體作用以及心臟抑制反射地興奮交感神經(jīng)引起血管收縮,使肝、腎等器官和冠脈血流量減少。

　　（2）支氣管：阻斷支氣管平滑肌β2受體,使平滑肌收縮,對(duì)哮喘患者可誘發(fā)或加劇哮喘發(fā)作.

　?。?）代謝：抑制交感神經(jīng)興奮引起的脂肪分解和減弱腎上腺素引起的升血糖反應(yīng).

　　2、內(nèi)在擬交感活性：有些β受體阻斷藥如吲噌洛爾、醋丁洛爾尚具有微弱的β受體激動(dòng)作用.

　　3、膜穩(wěn)定作用：β受體阻斷藥能降低細(xì)胞膜對(duì)Na＋、K＋等離子的通透性,但治療作用與膜穩(wěn)

　　[應(yīng)用]

　　1、心律失常、高血壓病。

　　2、心絞痛、心肌梗塞：（1）降低心肌耗氧量；（2）降低血粘度，防止血小板聚集和血栓形成。

　　3、甲亢和甲亢危象的輔助治療及甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備：甲亢者β受體明顯增多，通過(guò)阻斷β受體可控制交感神經(jīng)興奮癥狀如震顫、心動(dòng)過(guò)速等。

　　4、青光眼：抑制房水形成、降低眼內(nèi)壓，用噻嗎洛爾滴眼主要用于原發(fā)性開(kāi)角型光眼，也適用于某些繼發(fā)性青光眼，療效與毛果蕓香堿相仿或略佳。

　　5、偏頭痛：可能與抑制腦血管擴(kuò)張有關(guān)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　[不良反應(yīng)]

　　1、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘：哮喘病人禁用β1、β2受體阻斷藥。β1受體阻斷藥或具有內(nèi)在擬交感活性藥也應(yīng)慎用。

　　2、心臟抑制和外周血管痙攣：心功能不全、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管痙孿性疾病禁用。

　　3、反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)期治療后突然停藥，可引起病情惡化，可能是受體向上調(diào)節(jié)（β體數(shù)目增多）所致。