熟悉磷酸二酯酶抑制劑、β1受體激動劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、AT1受體拮抗劑的抗慢性心功能不全藥理作用特點(diǎn)。

目前治療慢性心功能不全的藥物有加強(qiáng)心肌收縮力藥及減輕心臟負(fù)荷藥

第一節(jié) 正性肌力作用藥

強(qiáng)心甙類

一、藥理作用

1、增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：

（1）強(qiáng)心甙能選擇性地、直接地加強(qiáng)衰竭心肌收縮力：

心收縮力加強(qiáng) 心收縮期縮短

收縮速度加快 舒張期延長à回心血量增加à增加衰竭心臟心輸量

（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）：由于心輸出量提高，頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激增加，導(dǎo)

致迷走神經(jīng)活性提高從而抑制竇房結(jié) 、降低衰竭心臟的心率。

（3） 降低衰竭心臟的耗氧量

決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心 率、心室容積。

對于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。

衰竭心臟使用強(qiáng)心甙后，雖收縮力增強(qiáng)而增加耗氧量，但同時因心排空充分使心室容積縮小和心率減慢，所以總耗氧量降低。

2、抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) //cddzsc.cn

（1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興奮所致的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制為治療心房顫動及心房撲動、室上性陣發(fā)性心動過速的藥理基礎(chǔ)。

（2）中毒量（大劑量）：直接抑制房室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯。

3、對自律性的影響。

（1）治療量通過興奮迷走神經(jīng)而降低竇房結(jié)自律性，大劑量直接抑制竇房結(jié)，引起心動過緩。

（2）大劑量時心肌細(xì)胞失鉀（機(jī)制見下），導(dǎo)致異位節(jié)律點(diǎn)自律性提高，引起各型心律失常。

二、作用機(jī)制

1、加強(qiáng)心肌收縮力：

強(qiáng)心甙能抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交換減弱、Na+-Ca+交換增加，促進(jìn)細(xì)胞Ca++內(nèi)流以致胞漿內(nèi)Ca++增多、收縮力增強(qiáng)。

2、異位自律性提高：

大劑量下抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，從而減少靜息膜電位及最大舒張電位，導(dǎo)致自律性提高。由此可見：

應(yīng)用強(qiáng)心甙時應(yīng)忌靜脈注射鈣劑。

中毒出現(xiàn)異位自律性提高時，應(yīng)及時補(bǔ)鉀。

三、臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

（一）心力衰竭

強(qiáng)心甙對不同原因引起心力衰竭其療效不同：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理（1）對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病等原因引起的心衰。療效較好；（2）甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效較差；（3）縮窄性心包炎、心包填塞引起的心衰療效很差或無效。

（二）某些心律失常

1、心房纖顫

利用強(qiáng)心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。

2、心房撲動：強(qiáng)心甙通過迷走神經(jīng)效應(yīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進(jìn)而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。

3、室上性陣發(fā)性心動過速

強(qiáng)心甙反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性的作用，終止其發(fā)作。

注意：室性心動過速禁用強(qiáng)心甙，以免引起心室纖顫。

四、中毒和防治

臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙時應(yīng)注意毒性反應(yīng)，原因是？安全范圍小、治療量與中毒量較接近？個體差異大。

（一）毒性反應(yīng)的表現(xiàn)

1、消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺障礙（視力模糊）、色視障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時應(yīng)考慮停藥。

3、心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常

（1）異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高：以室性早搏常見，有時出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯最常見。

（3）竇性心動過緩。

（二）中毒的防治醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

1、預(yù)防

（1）避免誘發(fā)中毒因素 如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲狀腺功能低下、糖尿病酸中毒等。

（2）注意中毒的先兆癥狀：一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動過緩（低于60/ 分）、色視障礙等。一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥 （或減量）并停用排鉀利尿藥。

（3）用藥期間，酌情補(bǔ)鉀。

（4）注意劑量及合并用藥的影響如與排鉀利尿藥合用。

2、中毒的治療

（1）停用強(qiáng)心甙及排鉀利尿藥。

（2）酌情補(bǔ)鉀，但對Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導(dǎo)。

（3）快速型心律失常：除補(bǔ)鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。

（4）傳導(dǎo)阻滯或心動過緩：可選用阿托品。

五、強(qiáng)心甙分類、體內(nèi)過程、適應(yīng)癥：

1、慢效類（Digitoxin）：洋地黃毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97％，作用慢、持久，有蓄積性。存在肝腸循環(huán)。主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。

2、中效類：地高辛（Digoxin）：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理口服吸收率60－80％，吸收率的個體差異大。口服1－2小時起效。亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。

3、速效類：毒毛旋花子甙K（Strophanthin）：口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、蓄積性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（西地蘭）：宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其它強(qiáng)心甙維持。

非強(qiáng)心甙類

一、β1受體激動藥：多巴酚丁胺

[作用] （1）激動心臟β1受體，心收縮力加強(qiáng)和輸出量增加；

（2）激動β2受體，輕度擴(kuò)張小動脈，降低心臟后負(fù)荷；

（3）腎血流量和尿量增加。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) //cddzsc.cn

[應(yīng)用] 心功能不全的緊急處理。

二、磷酸二酯酶抑制藥：氨吡酮

[作用] （1）加強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增加；

（2）擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷和耗氧量。

[應(yīng)用] 急性心衰的短期治療。

第二節(jié) 減輕心臟負(fù)荷藥

擴(kuò)血管藥

[分類] （1）主要擴(kuò)張小動脈：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）擴(kuò)張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等 .

[應(yīng)用] 強(qiáng)心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰。