2012年醫(yī)學高級職稱主任醫(yī)師普通內(nèi)科專業(yè)（7）

【鑒別診斷】

（一)甲狀腺毒癥原因的鑒別

主要是甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎等)的鑒別。兩者均有高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高，而病史、甲狀腺體征和131I攝取率是主要的鑒別手段（詳見本篇第十一章)。

（二)甲亢的原因鑒別

GD、結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤分別約占病因的80％、10％和5％左右。伴浸潤性眼征、TRAb和（或)TSAb陽性、脛前黏液性水腫等均支持GD的診斷。與多結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超：GD的放射性核素掃描可見核素均質(zhì)性地分布增強；多結節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均，增強和減弱區(qū)呈灶狀分布；甲狀腺自主性功能性腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素濃聚，其他區(qū)域的核素分布稀疏。甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)腫瘤。

【治療】

目前尚不能對GD進行病因治療。針對甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD)、131I和手術治療。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，131I和手術則是通過破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達到治療目的。

（一)抗甲狀腺藥物

ATD治療是甲亢的基礎治療，但是單純ATD治療的治愈率僅有50％左右，復發(fā)率高達50％～60％。ATD也用于手術和131I治療前的準備階段。常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU)和甲硫氧嘧啶等；咪唑類包括甲巰咪唑（methimazole，MMI)和卡比馬唑（carbimazole)等。普遍使用MMI和PTU。兩藥比較：MMI半衰期長，血漿半衰期為4～6個小時，可以每天單次使用；PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，但是必須保證6～8小時給藥一次。PTU與蛋白結合緊密，通過胎盤和進入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴發(fā)甲亢時優(yōu)先選用。

1．適應證 ①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡<20歲；④孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術者；⑤手術前和131I治療前的準備；⑥手術后復發(fā)且不適宜131I治療者。

2．劑量與療程（以PTU為例，如用MMI則劑量為PTU的1/10) ①初治期：300～450mg/d，分3次口服，持續(xù)6～8周，每4周復查血清甲狀腺激素水平一次。由于T4的血漿半衰期在一周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時間，所以ATD開始發(fā)揮作用多在4周以上。臨床癥狀緩解后開始減藥。臨床癥狀的緩解可能要滯后于激素水平的改善。②減量期：每2～4周減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個月減至維持量。③維持期：50～100mg/d，維持治療1～1.5年。近年來提倡MMI小量服用法。即MMI 15～30mg/d，治療效果與．40mg/d相同。在治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時可酌情加用左甲狀腺素（L-T4)，同時減少ATD的劑量。

3．不良反應 ①粒細胞減少：ATD可以引起白細胞減少，發(fā)生率約為5％左右，嚴重者可發(fā)生粒細胞缺乏癥，發(fā)生率0.37％左右。主要發(fā)生在治療開始后的2～3個月內(nèi)，外周血白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L時應當停藥。由于甲亢本身也可以引起白細胞減少，所以要區(qū)分是甲亢所致，還是ATD所致。治療前和治療后定期檢查白細胞是必須的，發(fā)現(xiàn)有白細胞減少時，應當先使用促進白細胞增生藥。②皮疹：發(fā)生率約為2％～3％?？上仍囉每菇M胺藥，皮疹嚴重時應及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。③中毒性肝病：發(fā)生率為0.1％～0.2％，多在用藥后3周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細胞壞死，死亡率高達25％～30％。PTU還可以引起20％～30％的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度為正常值的1.1～1.6倍。另外甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，所以在用藥前需要檢查基礎的肝功能，以區(qū)別是否是藥物的副作用。

4．停藥指標 主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認為ATD維持治療18～24個月可以停藥。下述指標預示甲亢可能治愈：①甲狀腺腫明顯縮??；②TSAb（或TRAb)轉(zhuǎn)為陰性。

（二)131I治療

1．治療效果和副作用的評價 治療機制是甲狀腺攝取131I后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細胞。131I治療甲亢已有60多年的歷史，現(xiàn)已是歐美國家治療成人甲亢的首選療法。我國由1958年開始用131I治療甲亢至今已數(shù)十萬例，但歐美國家的使用頻度明顯高于我國和亞洲國家。現(xiàn)已明確：①此法安全簡便，費用低廉，效益高，總有效率達95％，臨床治愈率85％以上，復發(fā)率小于1％。第1次131I治療后3～6個月，部分患者如病情需要可做第2次治療。②沒有增加患者甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。③沒有影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。④131I在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢患者。

2．適應證和禁忌證 2007年，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分科學會和核醫(yī)學分科學會制定的《中國甲狀腺疾病診治指南》達成了下述共識。適應證：①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術后復發(fā)；④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；⑤甲亢合并白細胞和（或)血小板減少或全血細胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿??；⑧毒性多結節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢。相對適應證：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證；②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；③Graves眼病，對輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用131I治療甲亢，對病情處于進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。3．并發(fā)癥 131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退。國外報告甲減的發(fā)生率每年增加5％，5年達到30％，10年達到40％～70％。國內(nèi)報告早期甲減發(fā)生率約10％，晚期達59.8％。核醫(yī)學和內(nèi)分泌學專家都一致認為，甲減是131I治療甲亢難以避免的結果，選擇131I治療主要是要權衡甲亢與甲減后果的利弊關系。由于甲減并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在用131I治療前需要患者知情并簽字同意。醫(yī)生應同時要告知患者131I治療后有關輻射防護的注意事項。

（三)手術治療

1．適應證 ①中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者；②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；③胸骨后甲狀腺腫；④多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術治療的治愈率95％左右，復發(fā)率為0.6％～9.8％。

2．禁忌證 ①伴嚴重Graves眼??；②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術；③妊娠初3個月和第6個月以后。

3．手術方式 通常為甲狀腺次全切除術，兩側(cè)各留下2～3g甲狀腺組織。主要并發(fā)癥是手術損傷導致甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷，有經(jīng)驗的醫(yī)生操作時發(fā)生率為2％，普通醫(yī)院條件下的發(fā)生率達到10％左右。

（四)其他治療

1．碘劑 減少碘攝入量是甲亢的基礎治療之一。過量碘的攝人會加重和延長病程，增加復發(fā)的可能性，所以甲亢患者應當食用無碘食鹽，忌用含碘藥物。復方碘化鈉溶液僅在手術前和甲狀腺危象時使用。

2．β受體阻斷藥 作用機制是：①阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；②阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化，主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢的臨床癥狀。通常應用普萘洛爾每次10～40mg，每天3～4次。對于有支氣管疾病者，可選用β1受體阻斷藥，如阿替洛爾、美托洛爾等?？谑荏w阻斷藥在甲狀腺毒癥心臟病的使用見本章后文。

（五)甲狀腺危象的治療

①針對誘因治療。②抑制甲狀腺激素合成：首選PTU 600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。③抑制甲狀腺激素釋放：服PTU 1小時后再加用復方碘口服溶液5滴、每8小時一次，或碘化鈉1.0g加入10％葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時，以后視病情逐漸減量，一般使用3～7日。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5～1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。④普萘洛爾20～40mg、每6～8小時口服一次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射。⑤氫化可的松50～100mg加入5％～10％葡萄糖溶液靜滴，每6～8小時一次。⑥在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。⑦降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。⑧其他支持治療。

（六)Graves眼病的治療

GO的治療首先要區(qū)分病情程度。使用EUGOGO病情分級，輕度占40％、中度占33％、重度占27％。

1．輕度GO 病程一般呈自限性，不需要強化治療。治療以局部和控制甲亢為主。①畏光：戴有色眼鏡；②角膜異物感：人工淚液；③保護角膜：夜間遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復視：棱鏡矯正；⑥強制性戒煙；⑦有效控制甲亢是基礎性治療，因為甲亢或甲減都可以促進GO進展，所以甲狀腺功能應當維持在正常范圍之內(nèi)；⑧告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。

2．中度和重度GO 在上述治療基礎上強化治療。治療的效果要取決于疾病的活動程度。對處于活動期的病例（CAS≥3分)，治療可以奏效，例如新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反，對于長期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復視治療效果不佳，往往需要做眼科康復手術的矯正。視神經(jīng)受累是本病最嚴重的表現(xiàn)，可以導致失明，需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術的緊急治療。

（1)糖皮質(zhì)激素：潑尼松40～80mg/d，分次口服，持續(xù)2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg/d。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3～12個月。靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥（前者有效率80％～90％；后者有效率60％～65％)，局部給藥途徑不優(yōu)于全身給藥。常用的方法是甲潑尼龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次。但需注意已有甲潑尼龍引起嚴重中毒性肝損害和死亡的報道，發(fā)生率為0.8％，可能與藥物的累積劑量有關，所以糖皮質(zhì)激素的總劑量不宜超過4.5～6.0g。早期治療效果明顯則提示疾病預后良好。

（2)放射治療：適應證與糖皮質(zhì)激素治療基本相同。有效率在60％，對近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果較好。推薦的總照射劑量在20Gy，在2周內(nèi)給予，2Gy/d。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是禁忌證。本療法可以單獨應用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。聯(lián)合應用可以增加療效。

（3)眶減壓手術：目的是切除眶壁和（或)球后纖維脂肪組織，增加眶容積。適應證：①視神經(jīng)病變可能引起視力喪失；②復發(fā)性眼球半脫位導致牽拉視神經(jīng)可能引起視力喪失；③嚴重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術可能引起復視或者加重復視，尤其在手術切除范圍擴大者。

（4)控制甲亢：近期有3項臨床研究證實甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果。但是對甲亢做根治性治療（131I或者手術切除)，還是應用ATD控制目前尚無定論。處于進展期的GO患者在糖皮質(zhì)激素保護下對甲狀腺實施131I治療。甲狀腺功能低下可以加重GO以前已有報告，所以無論使用何種方法控制甲亢，使甲狀腺功能維持正常對GO都是有益的。

（七)妊娠期甲亢的治療

1．ATD治療 妊娠時可以給予ATD治療。因為ATD可以通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，盡可能地使用小劑量的ATD實現(xiàn)控制甲亢的目的。首選PTU，因該藥不易通過胎盤。PTU初治劑量300mg/d，維持劑量50～150mg/d對胎兒是安全的。需要密切監(jiān)測孕婦的甲狀腺激素水平，血清TT4、FT4應當維持在妊娠期正常范圍的上限水平。不主張ATD治療同時合用L-T4，因為后者可能增加ATD的治療劑量。

2．產(chǎn)后GD 在妊娠的后六個月，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD的劑量可以減少。分娩以后，免疫抑制解除，GD易于復發(fā)，ATD的需要量也增加。

3．手術治療 發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng)PTU治療控制甲亢癥狀后，可選擇在妊娠4～6個月時做甲狀腺次全切除。

4．哺乳期的ATD治療 因為PTU通過胎盤和進入乳汁的比例均少于MMI，故PTU應當首選，一般認為PTU 300mg/d對哺乳嬰兒是安全的。

（八)甲狀腺毒癥心臟病的治療

1．ATD治療 立即給予足量抗甲狀腺藥物，控制甲狀腺功能至正常。

2．131I治療 經(jīng)ATD控制甲狀腺毒癥癥狀后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。為防止放射性損傷后引起的一過性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變，給予131I的同時需要給予β受體阻斷藥保護心臟；131I治療后兩周繼續(xù)給予ATD治療，等待131I發(fā)揮其完全破壞作用；131I治療后12個月內(nèi)，調(diào)整ATD的劑量，嚴格控制甲狀腺功能在正常范圍；如果發(fā)生131I治療后甲減，應用盡量小劑量的L-T4控制血清TSH在正常范圍，避免過量L-T4對心臟的副作用。

3．β受體阻斷藥 普萘洛爾可以控制心動過速，也可以用于由于心動過速導致的心力衰竭。為了克服普萘洛爾引起的抑制心肌收縮的副作用，需要同時使用洋地黃制劑。

4．處理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施與未合并甲亢者相同。但是糾正的難度加大。洋地黃的用量也要增加。

5．心房纖顫可以被普萘洛爾和（或)洋地黃控制?？刂萍卓汉罂梢允┬须娹D(zhuǎn)律。